Um SNS com eficácia

art work JMF

Um SNS caracteriza-se, também, por assentar em cuidados primários e no seu papel: «atendimento imediato ou quase, da população – presencial, programado e não programado, telefónico e domiciliário» (VidaNova). O que tem acontecido em Portugal, diferente doutros SNS?

1) Planearam-se os CS e dotaram-se com os meios necessários, numa orgânica de administração pública e função pública (carreira, remuneração independente dos resultados, etc.). A experiência de muitos anos evidenciou problemas de oferta, para além de reduzidas produtividade e qualidade: nº consultas insuficiente e muitos dias (meses) à espera; alguns cuidados ou não existem (atendimento médicos telefónicos) ou são de volume muito reduzido (consultas domiciliárias).

2) Se as pessoas não têm resposta «imediata, ou quase» o que fazem? Recorrem ao atendimento não programado no SNS (SU, SAP) e ao sector privado. Quais os problemas desse comportamento, de dimensão sem paralelo noutros SNS?

a) Cria círculo vicioso nos CS: MF estão nos SAP (ou nos SU) a atenderem doentes doutros colegas, daí redução de oferta em consultas programadas, mais doentes sem MF e tempo de resposta cada vez maior. Daí resulta: despersonalização dos cuidados e justificação para doentes recorrem aos SAP e SU, e, como a produtividade nos SAP é menor, o nº de consultas possíveis não realizadas é muito elevado. Nada disto se passa noutros SNS.

b) Alimenta círculo vicioso nos SU: na tentativa de responderem à procura inapropriada os HH aumentam a oferta e geram ainda mais procura, doentes têm atendimento mais rápido que nos CS e com MCDT. Gera-se aumento do desperdício, seja por duplicação de actos, de meios de diagnóstico e prescrição de medicamentos, seja por deslocar médicos do atendimento programado para SU – menos consultas e operações são realizadas (aumenta a lista de espera nos HH). Nada disto se passa noutros SNS.

c) Incentiva MF ao que não deve: MF ao invés de se concentrarem em actividades no CS – promoção da saúde e actos curativos – dividem-se por SAP, SU e «na privada» (medicina do trabalho, consultas em regime liberal). Esta divisão/pluriemprego gera desresponsabilização pela resposta eficaz ás famílias a seu cargo, avilta a qualidade do atendimento, faz perder a confiança dos doentes e prejudica a continuidade de cuidados (MF já esteve…). Nada disto se passa noutros SNS.

d) Actos excessivos no sector privado: os problemas referidos anteriormente (tempo de resposta elevado nos CS e falta de confiança, espera elevada, etc.) geram excessivo recurso ao sector privado, visto que: i) Algum é indesejado pelos doentes: têm que pagar e «não podem», gera despesas de deslocação, etc.; ii) Muito actos são duplicados e provocam prescrições desnecessárias (meios diagnóstico, medicamentos). Nada disto se passa noutros SNS.

3) SU eficazes? Muitos SUs têm evoluído ao arrepio das normas técnicas instituídas (RRH) e por pressões ilegítimas (autarcas, gestores, profissionais), daí resultando gastos e inapropriação elevadas e um consumo exagerado de horas de médicos. A oferta de SU é excessiva e não está adequada às necessidades ditadas pelo planeamento, em função da população e do papel a desempenhar – hierarquia e complementaridade técnica. Esta tendência contribui MESMO para «afundar o SNS»: falta de sustentabilidade (financeira); falta de capacidade de resposta em atendimento programado nos HH; oferta tardia e de má qualidade nos CS; insuficiência de procura da medicina familiar – muitos médicos preferem continuar como tarefeiros de SU, etc. Nada disto se passa noutros SNS.

Perante isto, que fazer? Continuar a alimentar os círculos viciosos e a gerar insuficiência artificial de médicos ou rapidamente inverter a tendência e alinhar com a organização dos restantes SNS?

Diferença entre SAP e consultas não programadas em USF

Numa USF verificam-se as seguintes diferenças face ao CS «habitual»: maior nº de doentes a cargo, muito maior oferta programada (consulta, visita domiciliária), atendimento não programado em horário adequado e conhecido, dos próprios doentes e doutros (apenas em substituição de MF). Consequências destas alterações?

1ª Diminui o nº pessoas sem MF, contribuindo para reduzir a procura de SU e SAP;

2ª Melhora a acessibilidade da população ao seu MF, mesmos efeitos que ponto anterior;

3ª Como os doentes se sentem confiantes com o seu MF não têm tanta tendência a duplicar consultas, nos SU ou na actividade privada;

4ª MF têm retribuição em função do nº de doentes e do nº de actos que fazem, daí incentivos para melhorarem a produtividade, a qualidade de resposta e para se concentrarem na actividade do CS;

5ª O efeito negativo do atendimento não programado é reduzido – dado o menor nº de horas e porque MF aproveitam para fazer outras actividades, quando não estão a atender doentes (ex. renovar receitas).

Nos SAP temos MF e enfermeiros a atender qualquer doente e num período longo (ex. 24 horas). Assim o efeito é triplamente pior:
 Nos custos, pelo maior nº de horas, pela qualidade das horas e por prescrição menos adequada – nos USF são essencialmente os seus doentes, daí menos duplicações e erros de prescrição;
 Nos efeitos no SNS, pois mais horas com baixa produtividade no SAP, representa menor disponibilidade para dar resposta à actividade programada – menos consultas e maior tempo de resposta levam a maior procura do SAP e SU, com consequências negativas para o SNS;
 Muitos médicos actuam como tarefeiros nos SAP e SU, e enquanto forem bem pagos resistem a aderir a MF, o que atrasa o ajustamento necessário nos MF e dificulta o aumento do nº de USF a funcionar.

Por isso concordo com a afirmação do VidaNova: «… USF são a verdadeira solução … os CS deveriam ser rapidamente convidados a adoptarem a mesma organização e resposta» .

COSME ÉTHICO

SU & SAPs

A propósito de «urgências» e «SAPs» muito e variado se tem escrito aqui no blogue. Pena é, porém, que muitos não tenham perdido algum tempo em leitura e reflexão sobre o que está em causa, mínimo que se esperava de quem está «dentro» do SNS, antes aproveitando para demonstrar a sua ignorância e pressa de «ficar na fotografia». Porque alguns pediram «que lhe explicassem» aqui vão alguns esclarecimentos e notas éticas.

Um SNS com a eficácia dos outros

Um SNS caracteriza-se, também, por assentar em cuidados primários e no seu papel: «atendimento imediato ou quase, da população – presencial, programado e não programado, telefónico e domiciliário» (VidaNova). O que tem acontecido em Portugal, diferente doutros SNS?

1) Planearam-se os CS e dotaram-se com os meios necessários, numa orgânica de administração pública e função pública (carreira, remuneração independente dos resultados, etc.). A experiência de muitos anos evidenciou problemas de oferta, para além de reduzidas produtividade e qualidade: nº consultas insuficiente e muitos dias (meses) à espera; alguns cuidados ou não existem (atendimento médicos telefónicos) ou são de volume muito reduzido (consultas domiciliárias).

2) Se as pessoas não têm resposta «imediata, ou quase» o que fazem? Recorrem ao atendimento não programado no SNS (SU, SAP) e ao sector privado. Quais os problemas desse comportamento, de dimensão sem paralelo noutros SNS?
a) Cria círculo vicioso nos CS: MF estão nos SAP (ou nos SU) a atenderem doentes doutros colegas, daí redução de oferta em consultas programadas, mais doentes sem MF e tempo de resposta cada vez maior. Daí resulta: despersonalização dos cuidados e justificação para doentes recorrem aos SAP e SU, e, como a produtividade nos SAP é menor, o nº de consultas possíveis não realizadas é muito elevado. Nada disto se passa noutros SNS

b) Alimenta círculo vicioso nos SU: na tentativa de responderem à procura inapropriada os HH aumentam a oferta e geram ainda mais procura, doentes têm atendimento mais rápido que nos CS e com MCDT. Gera-se aumento do desperdício, seja por duplicação de actos, de meios de diagnóstico e prescrição de medicamentos, seja por deslocar médicos do atendimento programado para SU – menos consultas e operações são realizadas (aumenta a lista de espera nos HH). Nada disto se passa noutros SNS

c) Incentiva MF ao que não deve: MF ao invés de se concentrarem em actividades no CS – promoção da saúde e actos curativos – dividem-se por SAP, SU e «na privada» (medicina do trabalho, consultas em regime liberal). Esta divisão/pluriemprego gera desresponsabilização pela resposta eficaz ás famílias a seu cargo, avilta a qualidade do atendimento, faz perder a confiança dos doentes e prejudica a continuidade de cuidados (MF já esteve…). Nada disto se passa noutros SNS

d) Actos excessivos no sector privado: os problemas referidos anteriormente (tempo de resposta elevado nos CS e falta de confiança, espera elevada, etc.) geram excessivo recurso ao sector privado, visto que: i) Algum é indesejado pelos doentes: têm que pagar e «não podem», gera despesas de deslocação, etc.; ii) Muito actos são duplicados e provocam prescrições desnecessárias (meios diagnóstico, medicamentos). Nada disto se passa noutros SNS

3) SU eficazes? Muitos SUs têm evoluído ao arrepio das normas técnicas instituídas (RRH) e por pressões ilegítimas (autarcas, gestores, profissionais), daí resultando gastos e inapropriação elevadas e um consumo exagerado de horas de médicos. A oferta de SU é excessiva e não está adequada às necessidades ditadas pelo planeamento, em função da população e do papel a desempenhar – hierarquia e complementaridade técnica. Esta tendência contribui MESMO para «afundar o SNS»: falta de sustentabilidade (financeira); falta de capacidade de resposta em atendimento programado nos HH; oferta tardia e de má qualidade nos CS; insuficiência de procura
da medicina familiar – muitos médicos preferem continuar como tarefeiros de SU, etc. Nada disto se passa noutros SNS

Perante isto, que fazer?
Continuar a alimentar os círculos viciosos e a gerar insuficiência artificial de médicos ou rapidamente inverter a tendência e alinhar com a organização dos restantes SNS?

Diferença entre SAP e consultas não programadas em USF
Numa USF verificam-se as seguintes diferenças face ao CS «habitual»: maior nº de doentes a cargo, muito maior oferta programada (consulta, visita domiciliária), atendimento não programado em horário adequado e conhecido, dos próprios doentes e doutros (apenas em substituição de MF). Consequências destas alterações?
1.ª Diminui o nº pessoas sem MF, contribuindo para reduzir a procura de SU e SAP;
2.ª Melhora a acessibilidade da população ao seu MF, mesmos efeitos que ponto anterior;
3.ª Como os doentes se sentem confiantes com o seu MF não têm tanta tendência a duplicar consultas, nos SU ou na actividade privada;
4.ª MF têm retribuição em função do nº de doentes e do nº de actos que fazem, daí incentivos para melhorarem a produtividade, a qualidade de resposta e para se concentrarem na actividade do CS;
5.ª O efeito negativo do atendimento não programado é reduzido – dado o menor nº de horas e porque MF aproveitam para fazer outras actividades, quando não estão a atender doentes (ex. renovar receitas).

Nos SAP temos MF e enfermeiros a atender qualquer doente e num período longo (ex. 24 horas). Assim o efeito é triplamente pior:
 Nos custos, pelo maior nº de horas, pela qualidade das horas e por prescrição menos adequada – nos USF são essencialmente os seus doentes, daí menos duplicações e erros de prescrição;
 Nos efeitos no SNS, pois mais horas com baixa produtividade no SAP, representa menor disponibilidade para dar resposta à actividade programada – menos consultas e maior tempo de resposta levam a maior procura do SAP e SU, com consequências negativas para o SNS;
 Muitos médicos actuam como tarefeiros nos SAP e SU, e enquanto forem bem pagos resistem a aderir a MF, o que atrasa o ajustamento necessário nos MF e dificulta o aumento do nº de USF a funcionar.

Por isso concordo com a afirmação aqui feita por link VidaNova: «… USF são a verdadeira solução … os CS deveriam ser rapidamente convidados a adoptarem a mesma organização e resposta» (meu sublinhado).

O é-pá brindou-nos com muitos provérbios e opiniões, mas infelizmente ainda não foi desta que foi à «causa das coisas», daí estas breves notas (breves visto que há poucas ideias/substância no seu comentário).

1ª Refere-se à «pressa do MS» na reforma dos SAP e SU, pretendendo que se visam apenas «ganhos orçamentais». O que se passa é que depois de tantos anos sem nada se fazer o que devemos afirmar é que a reforma é mais lenta do que devia ser: mais USF deviam estar a funcionar, o call-center devia estar a funcionar, SU e SAP sem sentido já deviam estar fechados (e não estão). Depois os «ganhos orçamentais», se forem redução do desperdício, são bem vindos quanto mais cedo melhor. Mas o aumento de oferta no SNS (primeiro nos CS e depois em consultas e operações nos HH) provocará aumento de despesa.
2ª Registo a sua preocupação com o tempo de espera no SU no período das 24 às 8 horas, e com a recusa em admitir que, «como nos automóveis em que nos deslocávamos... cabia sempre mais um». Ora o nº de atendimentos por médico nesse período é muito pequeno (tipo: «100 médicos para 35 doentes em Coimbra») pelo que não só cabe mais um como cabem muitos mais e por essa via satisfazemos os médicos (ninguém gosta de sentir que não está a ser útil e de estar muito tempo sem nada para fazer) e os doentes que precisam mesmo de atendimento urgente. O que deve perceber é que ter tempo de espera em SU elevado para atendimento inapropriado é não só normal como desejável: dado que é quase gratuito é das poucas estratégias que se pode usar para o desencorajar agora (e deve sê-lo) e para evitar a indução de procura futura (que o aumento de oferta no SU geraria).

COSME ÉTHICO

Debate das Urgências

No Prós e Contras

Valeu a pena ter perdido (ganho) três horas a ver o «prós e contras». Tratou-se de verdadeiro serviço público pelo esclarecimento, pela informação transmitida e pelo debate de ideias que proporcionou.

Os dois elementos da Comissão, Drs. José M. Almeida e Luís Campos, brilharam pelo conhecimento técnico e serenidade (sábia) dos esclarecimentos que prestaram. Todos ficámos a saber que o relatório foi elaborado gratuitamente como o serão as duas partes subsequentes que o irão complementar: Definição da Rede de Referenciação (hierarquia, fluxos); Organização interna dos SU e do fluxo interno de doentes.

Concordo com o É-pá: «avançou-se muito no esclarecimento público da reestrutruração das urgências e levantaram-se questões prementes». Todas tiveram resposta, baseada em elementos técnicos e em informação quantitativa, não apenas em conversa.

Saíram menos bem os 2 médicos «opositores», como foram chamados, que se apresentaram com um discurso:

a) Muito corporativo, reindivicando mais pontos de urgência e mais lugares para médicos;

b) Algo demagógico/irresponsável: manter todos os SAP actuais, «urgências em ruptura», «nós internistas é que somos responsáveis pelo 12º lugar atribuído pela OMS ao SNS», insistência na regulamentação da "consulta alargada" mas nada dizer quanto aos SAP actuais, etc.

JMS após reconhecer que o artigo que escreveu no Público sobre a «urgência caótica dos HUC» se referia a um dia apenas (!!) disparou numa fúria leonina, não do clube que esse anda de juba caída, mas de membro da OM e campeão da reinvindicação (tudo para todos). Porém foi obtendo respostas técnicas e foi esmorecendo até que um médico de Valença, opositor da reestruturação, o pôs KO. Esse clínico defendeu a seguinte tese: o problema não é ter 1 ou 2 médicos à noite nos SAP da província/«mundo rural» mas muitos médicos em Lisboa, Porto e Coimbra. Deu como exemplo «a cidade de JMS onde há 100 médicos á noite para 35 doentes!».
JMS não mais abriu a boca (note-se que a sua intervenção inicial foi a reinvidicar a abertura de mais SAP para evitar a ruptura da urgência em Coimbra!).

O MS esclareceu depois que na maioria das zonas rurais não havia falta de médicos de família (há 1 médico para 1300 ou 1400 pessoas) mas sim nalgumas cidades (deu o exemplo de Setúbal) e reconheceu que seria difícil fechar um dos 2 hospitais de Coimbra (nada disse quanto à possibilidade de articulação dos hospitais para disponibilizarem uma urgência apenas).

Comprovou-se a boa vontade dos autarcas mas também a sua ignorância do que estava em causa e dos efeitos da solução proposta. A culpa não é deles com certeza, mas o que é essencial é que todos ficaram (ficámos) esclarecidos.

O único ponto negativo foi a hora em que o programa foi para o ar («...tarde e a más horas», como refere o E-PÁ).

COSME ÉTHICO

Urgência e Consulta Externa hospitalar

Situação no norte de Aveiro (2005) PDF – link










(*) VN Gaia, Espinho, Feira, Arouca, SJ Madeira, Ovar, Oliv. Azemeis, V. Cambra. (**) Espinho, Feira, Arouca, SJ Madeira, Ovar, Oliv. Azemeis, V. Cambra.
Fontes: População - INE (2004); Actividade assistencial - DGS (2005).

Comentários:
1º A existência de 7 SU no Norte de Aveiro parece produzir 2 efeitos:
- Maior frequência hospitalar que a média do Continente e da Região Norte (+11% e +31%, respectivamente);
- Menor nº de CE em comparação com urgências (relação CE/Urg é muito menor que a média).
2º Limitando a análise a Aveiro Norte as conclusões anteriores são ainda reforçadas (+24% que média e +46% que Norte).

Urgências por 1000 habitantes no norte de Aveiro (2005)

Fontes: População - INE (2004); Actividade assistencial - DGS (2005).

Comentários:
1º O nº de Urg/1000 hab é muito elevado em todos os concelhos, salvo em SM Feira, sendo superior á média do Continente em valores que atingem os +89%.
2º O nº de CE é reduzido, excepto no H. Feira e H. S J Madeira.
3º A frequência total (urg+CE) é superior á média do Continente (deve-se ao nº excessivo de «urgências»).

Conclusões:
1ª Esta área geográfica é um bom exemplo do que não devem ser as urgências.
2ª Há que corrigir esta situação anómala eliminando a maioria das urgências, assim repondo os critérios técnicos e de planeamento que têm andado arredados da discussão.
3ª Será de manter atendimento permanente em coordenação estreita com os MF – ou SAP ou atendimento no hospital. Reforçar o atendimento no Verão em Ovar e Espinho.
4ª As modificações não devem ficar-se por mera «cosmética».
COSME ÉTHICO