PPP à portuguesa (3)

HV Franca, maquete HPP

A SaudeSA tentou trazer a debate este início de ano o tema das PPP. Após a publicação de três posts link link nada de significativo aconteceu.
Encontrei hoje, finalmente, um comentário do gatekeeper link digno de nota.


I- Primeiro a transcrição do comentário do gatekeeper :

Desculpem o pensamento contra corrente mas tenho uma visão consideravelmente diferente da importância das PPP em Portugal. Conceptualmente falando as PPP assentam, de forma global, em três grandes pilares: (i) relação contratual duradoura entre um parceiro público e um parceiro privado; (ii) optimização da transferência de riscos e (iii) monitorização e acompanhamento dos contratos de PPP. Por razões de seriedade intelectual não me parece, na minha opinião, sob pena de cometer riscos básicos de análise, as PPP poderem ser catalogadas à priori de más medidas e politicas fracassadas do Ministério da Saúde. O pressupostos base terão de ser, necessariamente os seguintes: o Estado tem de ter peso negocial e, acima de tudo, tem de saber o que quer. Se isto acontecer as PPP serão certamente uma mais valia.

A mais valia prende-se com uma razão muito simples. Pela experiência que possuo a gestão das unidades hospitalares é caótica, não existem regras de gestão, os corporativismos vingam e a pouco exigência na definição anual dos contratos programa dão margem exageradas aos hospitais para serem ineficientes. Conheço profundamente os contratos PPP, sendo uma característica básica dos mesmos, o constante acompanhamento e monitorização da sua actividade, mediante a definição de parâmetros de desempenho, os quais tem subjacentes deduções à remuneração. Neste contexto não tenho quaisquer dúvidas que as PPP permitem o Estado poupar, quando comparado com uma situação de gestão tradicional, mesmo tendo em consideração que os privados ganham dinheiro com isto. E qual é o mal se o estado ainda consegue poupar? A tónica não deveria ser os privados ganham muito, ao invés deveria ser o estado gere tão mal que o mesmo serviço gerido pelos privados permite-lhes ganhar dinheiro a eles e poupar dinheiro ao Estado.

Por último, importa referir que os longos períodos de formação do contrato de gestão, são justificados, por um lado, pelo longo procedimento concursal, e, por outro, muito por culpa das comissões de avaliação. O que se verifica é que, por incrível que pareça, a única parte do processo PPP que está a correr mal é quando o estado interfere… Mesmo assim considero que as poupanças potenciais do estado são gigantescas. O que é preciso ser sublinhado é que o nível de ineficiência dos hospitais actuais é de tal forma grande que, a diferença de custos entre a gestão pública e a “gestão PPP” permite pagar o hospital em meia dúzia de anos.
gatekeeper

II- Em teoria o gatekeeper tem razão nalgumas das suas teses. Porém a prática é outra coisa.

A - As fontes do ganho e os «perdedores»
Em teoria as PPP poderão gerar ganho substancial, face aos custos comparáveis dos hospitais públicos, o qual poderá ser dividido pelos 2 parceiros (público e privado). Esse ganho assenta na ultrapassagem dos pontos fracos: baixa produtividade do pessoal, reduzida eficiência dos equipamentos principais (BO, MCD mais «pesados»), má gestão de processos operacionais e deficiências estruturais, como seja, por ex., o peso menor da CE e da CA.

Uma parte do ganho poderia resultar de maior produção com os mesmos recursos físicos ou da diminuição da inapropriação e aumento de qualidade (ex. menos dias de internamento devidos a menores infecções hospitalares).

Parte da «renda» adicional gerada proviria da redução dos ganhos actuais dalguns intervenientes (Quem perde?).
• Redução de ganhos dos profissionais para a mesma actividade, com menos profissionais e retribuição global inferior à média dos HH;
• Maior pagamento pelos doentes para a mesma actividade, com maior cobrança de receita e transferência acrescida dos doentes para o Estado;
• Redução de gastos com fornecedores de recursos, por ganhos de negociação na aquisição de produtos e serviços gerais;
• Redução de ganhos de prestadores clínicos através de 2 movimentos:
√ Menor gasto em MCD e maior controlo da facturação;
√ Maior produção hospitalar, reduzindo a receita da actividade liberal e doutros privados.

B) Controlo do Estado, poder dos privados e divisão do «bolo»
A teoria do gatekeeper assenta em «… se o Estado tiver poder negocial, se souber o que quer,…» então colherá grandes ganhos.
Porém logo a seguir reconhece que a gestão que o Estado faz «..é caótica, não existem regras de gestão (??)…pouca exigência na definição dos contratos programas…». Quer dizer o Estado não tem conseguido definir bem contratos nem controlar as suas empresas … mas depois vai fazê-lo quando tiver os parceiros privados!
Infelizmente o controlo exercido pelo Estado é fraco, em todas as épocas e em todas as áreas onde a saúde não é excepção. Essa é uma das razões porque o Estado gasta demais e porque os contratos são aliciantes para os privados, sobretudo quando estes são poderosos e quando os contratos são difíceis de controlar – como é o caso.

O SNS tem sido incapaz de controlar um contrato com o AS (mesmo sendo o único, que faria se fossem doze) como de controlar as convenções e, noutro registo, de controlar os seus hospitais. O que nos pode levar a acreditar que no futuro vai ser diferente? Mesmo se formasse especialistas de controlo o que nos garante que permaneceriam nesse papel (não contratados pelos privados?) e que teriam sempre audição ao longo dos vários governos?

Ora os prestadores privados são 3 e constituem grandes grupos nacionais muito poderosos e influentes ao nível económico e político. Veja-se, por ex., que no concurso de Loures o presidente de um deles pediu uma entrevista ao MS que a agendou imediatamente. Mesmo assim decidiu faltar e anunciar isso ao jornais, encontrando-se rapidamente como o PM, passando por cima do MS (LFP)!

Com tanto poder não será de estranhar que viessem a aumentar a sua parte do bolo (face o Estado) através de: lacunas e aspectos pouco claros do contrato; revisão vantajosa do contrato (há uma por ano, basta esperar por «governantes amigos»); de lacunas de controlo do Estado.

Nesta situação de oligopólio a concorrência pelos preços seria, a prazo, nada mais que uma miragem, sendo provável a concertação e a divisão do bolo.

C) A perfeição concursal … o pesadelo para todos!
Também é verdade que sendo a actividade hospitalar muito complexa, muito mais que a simples convenção de MCDT, o contrato sempre terá que incluir múltiplos aspectos e clausulados - não poderia ser aquele «deserto» do AS.
Pelas palavras do gatekeeper até parece que ele preferia um contrato igual ao AS e parece que o ideal era que o Estado não estivesse: «…única parte do processo PPP que está a correr mal é quando o estado interfere….». O que não parece ser uma boa posição de um parceiro para o longo prazo.

O concurso e as peças concursais foram gizadas no tempo de LFP e foram motivo de declarações públicas de orgulho do seu responsável.

O que se vê, agora, é que o processo é mau demais, correspondendo a: muito tempo gasto por todos os intervenientes (Estado, concorrentes); conflitos e reclamações permanentes; grande prazos até ao arranque do hospital; grande séquito de entidades adjacentes (advogados, consultores, lobistas, etc.) também com custos elevados. Depois de tanta declaração pública e política, da enormidade dos gastos envolvidos e de tanto conflito o que existe a funcionar é quase nada. Uma MFR que nem dimensão tinha para ser incluída em PPP e que só teve um concorrente e um call center que poderia ter-se contratado de modo mais rápido e expedito..

É muito pouco e só prova que não era a solução milagrosa anunciada nem será essencialmente por aí que se resolvem os problemas de gestão dos hospitais do SNS que o gatekeeper refere. Se não existisse consenso á volta desta matéria, limitando o seu uso à construção e equipamento, outra movimentação haveria dos grupos, dos políticos e mesmo dos bloguistas do saudesa que quase não pegaram no tema, porque o consideram arrumado.