Reforma do SNS

foto JMF

com Ana Jorge e sem Cunha Ribeiro

“Garantir primeiro a criação dos meios alternativos de prestação de cuidados de saúde e só depois avançar para o encerramento das urgências” não é uma resposta de Ana Jorge (AJ) para a polémica do fecho das urgências hospitalares. É antes o mandato explícito e declarado, todos o ouviram, que JS lhe passou. A ser verdade o que lhe é atribuído – e no contexto actual é difícil de distinguir entre o que são, na realidade, declarações de AJ (poucas e desgarradas até agora, o que se compreende) e simples inferências ou tentativas de adivinhação de jornalistas ou comentadores – a resposta de AJ é mais audaciosa: “… o ministério vai abrandar o ritmo de encerramentos, ao mesmo tempo que acelera a criação de meios alternativos de prestação de cuidados de saúde.” (MB no DE de 13.02.2008).

É importante entender correctamente o que AJ, MS, se propõe para não cairmos em divagações estéreis. Em 11 de Janeiro, AJ, ainda não MS, dizia (citações de MB):
- “o que está mal feito no programa da reforma das urgências foi terem sido encerradas sem estarem criadas as condições alternativas”;
- “ter um serviço de urgência é uma falsa segurança. O mais importante é que quando uma pessoa estiver doente tenha uma consulta no seu médico de família em tempo útil”.

Agora AJ, já MS, acrescenta:
- O que entende por meios alternativos: “ …viaturas médicas de emergência, o reforço dos hospitais mais próximos ou a contratação de mais médicos) estarem no terreno em funcionamento”;
- «É necessário e urgente avançar com a reforma do Sistema Nacional de Saúde»;
- “É prioridade do MS reforçar a rede de cuidados de saúde primários, para que os doentes possam ter consultas “quando precisam a tempo e horas” e, assim, reconquistar a confiança das populações “.

Como se vê, AJ, MS, é coerente com as posições que assumira e não contraria as afirmações de JS sobre a continuidade da reforma do SNS. Mesmo em relação a CC, pelo que diz, converge na necessidade e urgência da reforma do SNS e no papel tão importante que nessa reforma cabe aos CSP que ambos consideravam o seu ponto central.
Para passar à acção, a opção de CC era mais global, distinguindo entre prioridade de um ponto de vista lógico e prioridade de execução, e, contando com a libertação de tempo de trabalho médico que esperava do encerramento de SAP, apostou, por razões de suposta exequibilidade, no início mais visível da reforma pela área das urgências, embora correndo em paralelo, mas em regime de adesão voluntária dos profissionais, a criação de USF. O resto é conhecido e está suficientemente glosado.

Quanto a AJ, o grande teste que tem pela frente, a fazer lembrar a quadratura do círculo, é o de demonstrar que, no quadro que é conhecido – os mesmos recursos humanos e o mesmo orçamento – poderá conseguir o que se propõe (abrandar o ritmo de encerramento, ao mesmo tempo que acelera(r) a criação de meios alternativos). Repito, se se mantiver o quadro que é conhecido. Claro que AJ possui dados que nós não temos. Por exemplo, não sabemos se o objectivo de não exceder o OE se mantém com a mesma importância e prioridade que tinha com CC ou se, no momento actual, foi entendido que a inflexão anunciada exige outro financiamento que não o inscrito no OE. Naturalmente, ninguém poderá aparecer a divulgá-lo, mas é natural que AJ tenha novos limites e os conheça.

É óbvio que a via escolhida por AJ é apaziguadora ou pelo menos adia o conflito, mas exige um aumento de recursos humanos e de orçamento: são os serviços actuais que (ainda) não encerram, mais a criação das alternativas. Deixemos o orçamento e vejamos as alternativas que se oferecem para mobilizar o acréscimo necessário de recursos humanos, que são os mais importantes e os que foram considerados determinantes para a opção de CC.

Primeiro que tudo, sendo o grupo profissional médico o único não atingido pelo desemprego, AJ sabe, à partida, que só a escassez de médicos (concretamente de MCG) inviabilizará a exequibilidade da sua reforma. O que não significa que outros aspectos (incluindo a motivação de todo o pessoal) a não devam preocupar. Mas, de facto, ninguém levará a sério a ameaça feita por Guadalupe Simões (cito de cor) de os enfermeiros se retirarem das USF por discordância com o projecto de atribuição de incentivos que vai entrar em fase de negociação. Até pela simples razão de que há enfermeiros que, não conseguindo o primeiro emprego, estão a aceitar trabalhar em áreas que não correspondem à sua formação específica. E bem piores são as perspectivas dos restantes profissionais, como referem as estatísticas do INE.

Para captar médicos para as USF e para reforço dos hospitais mais próximos (das localidades onde está previsto encerrar SAP ou SU – não esqueçamos que todos eles localizados no interior ou fora dos grandes centros populacionais –), abrem-se duas possibilidades:
- recrutar médicos estrangeiros, de língua portuguesa ou espanhola – há já alguns a exercer em Portugal, mas são em número pouco significativo, não sendo de esperar que desta via venha significativo contributo –; ou/e
- incentivar a opção pela clínica geral e a adesão às USF.

Esta última parece ser a aposta de AJ; haverá, no entanto que considerar o seguinte:
- a opção pela clínica geral liga-se, naturalmente, com o aumento do número de vagas oferecidas para ingresso (internato) e com as condições de exercício da respectiva carreira (designadamente, condições remuneratórias), no confronto com a carreira hospitalar. Tudo num contexto de trabalho na periferia, quando não na extrema periferia, e sem exigência de regime de exclusividade, sendo a acumulação mais fácil para os médicos da carreira hospitalar, concentrados sobretudo nos grandes centros urbanos. De qualquer modo, o eventual aumento do número de MCG só no médio/longo prazo se fará sentir e não no imediato como seria bom para acelera(r) a criação de meios alternativos;
- a adesão às USF poderá, efectivamente, ser promovida através dos incentivos remuneratórios, cujo processo está a avançar, e de outros aspectos favoráveis das USF; sobretudo se, como diz AJ, os incentivos forem de montante significativo, ou seja, suficiente para compensar a maior adstrição e a maior disponibilidade dos profissionais para o desempenho que lhes é exigido – designadamente consulta aberta e domicílios –. Note-se, porém, que mais USF só podem ser consideradas pela produção adicional que proporcionarem: o número de MCG continua inalterado.
- por outro lado, os incentivos remuneratórios não têm apenas aspectos positivos, comportam também riscos. Não estou a pensar no escândalo (deveria ser uma vacina!) em que se constituíram as condições de remuneração da transplantação e da respectiva alta autoridade cujas declarações são simplesmente de estarrecer, porque as condições são globalmente diferentes no âmbito das USF. Mas, concretamente, num sistema remunerativo que abrange uma remuneração base (ou de categoria) e remuneração variável (ligada ao desempenho) há riscos a prevenir: i) impedir que a convicção de que remunerada é apenas a quantidade (porque a qualidade, sendo mais difícil de medir, é mais facilmente escamoteada ou até arredada, quando não simplesmente presumida, isto é a avaliação objectiva e global do desempenho é imprescindível); ii) impedir, quer através do esclarecimento quer pela aplicação de factores de objectividade transparente (a fazer a demonstração prática), que se confundam as duas componentes da remuneração, com a inferência de que onde não há incentivos não tem que haver produção.
Se esta prevenção não for conseguida são de prever pesadas consequências: séria degradação do clima institucional e, mais uma vez, por via distorcida, estaremos perante um aumento do esforço orçamental sem correspondência dos ganhos de produtividade esperáveis.

Tudo isto já estava dito? Admito que sim, mas parece-me oportuno lembrá-lo agora.
Há histórias que se repetem.

Em jeito de post-scriptum.

Escrevi no Post A Reforma em curso, de 10.02.2008:
Último ponto que também não correu bem e que ficou sem o tratamento devido foi a conversa INEM Alijó/Favaios. … não há dúvida de que a conversa foi demonstrativa do que podia e devia ter sido feito (aqui sim, previamente) e, claramente, não foi. Quem não fez o que devia ter feito? O INEM, a entidade que superintende nos Bombeiros ou ambas as Entidades? Como podem permanecer tranquilamente nos seus postos os respectivos responsáveis e deixar passar a suspeita de que, por detrás de tudo, persiste uma guerrilha entre entidades que têm de estar ao serviço do interesse geral?
Veio depois a saber-se que CR pôs o lugar à disposição e que a MS decidiu não lhe renovar o mandato. E veio também a confirmar-se, pela inacreditável reacção de Duarte Caldeira, que a guerrilha entre entidades é uma realidade cujas causas são conhecidas, e não uma suspeita: os BBVV facturam por ano muitos milhões de Euros pelo transporte de doentes.

É sabido que CR defendia a profissionalização da urgência pré-hospitalar e nisso tinha toda a razão; ficou demonstrado, por excesso, que os BBVV não têm, nem se vê que, no actual contexto, possam vir a ter, aptidão para mais do que conduzir a ambulância se houver condutor disponível (em Alijó não havia) e não é isso que exige a urgência pré-hospitalar. Infelizmente, ficou por esclarecer de que lado estavam as responsabilidades, porque as houve.
Aidenós