PPP à portuguesa (5)

Antes de mais, o apelo de princípio de ano (é aí que ainda estamos!) não passou desapercebido a mim como possivelmente a outros. Simplesmente, conhecendo como cada vez mais vou conhecendo o Xavier, através do seu dedicado, criterioso e exigente desempenho na gestão do saudesa – desempenho que (é com verdade que o digo), não estou a ver muitos que o pudessem igualar – diria que esse apelo se dirigia a uma análise de suficiente globalidade e fundamentação, não apressada nem ferida de preconceitos que sempre turvam as percepções da razão. Por isso, não me pareceu que o contexto dos primeiros dias do ano, em que a problemática dos “encerramentos” esmagou tudo, também nos mídia generalistas (ou sobretudo neles?), fosse propício até para a análise que considero ao meu alcance e que, obviamente, nunca poderá ser exaustiva. Mas estamos aqui para dizer só o que sabemos ou de que nos apercebemos, não é verdade?

Depois, devo dizer que considero o Post do Xavier link e a intervenção sobre a qual incide, do Gatekeeper link, muito bons e mais complementares do que em oposição. Não se excluindo reciprocamente (é a minha leitura) cada uma delas focaliza-se em aspectos efectivamente carecidos de séria reflexão. Dizem o que de mais relevante haverá para dizer, apesar da preocupação de sintetizar visível em qualquer delas. Não obstante, ou por causa disso, alguma coisa terá ficado por dizer. Tentarei situar-me na mesma onda.

Finalmente, considero de fazer já a minha declaração de interesses porque é um pressuposto de tudo quanto direi: rejeito, liminarmente, a posição que considera que bom é o privado e mau é o serviço público, ou que quem quiser o bom tem de poder pagá-lo, e contraponho-lhe que só os melhores são capazes do melhor, e os melhores podem estar em qualquer dos lados e, em última análise, somos nós que os pagamos, estejam onde estiverem. Desistir de conseguir o melhor é uma demissão inaceitável e considero que está na base do muito de mau que temos tido. O que tem acontecido é que sector público e sector privado não dispuseram e ainda não dispõem das mesmas armas numa concorrência pelos melhores que, à medida que avança, se revela cada vez mais desigual, num quadro de inacção ou falta de acção adequada e atempada da parte do Estado.

1. Pressuposto basilar, ou de partida.

As PPP podem estar num cenário em que as características fundamentais do SNS – universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial – se tenham degradado ou até tenham sido arredadas, o que será lamentável, se acontecer. Não haverá então SNS; mas esse cenário não deriva nem tem como motor a existência de HH-PPP, ou seja, não tem de decorrer da natureza destes, qualquer que seja o seu número. Do ponto de vista legal, não há qualquer dúvida de que os HH-PPP se enquadram pacificamente no enquadramento jurídico vigente, designadamente no previsto na Lei de Bases da Saúde. A legislação específica das parcerias integra, e bem, os HH-PPP no SNS. São HH a que pode aceder toda a população, beneficiária do SNS ou de Subsistemas, nas mesmas condições e com as mesmas responsabilidades que lhe são oferecidas ou exigidas por qualquer outro H do SNS. O que os distingue dos restantes é o regime jurídico e a responsabilidade pela sua gestão, subordinadas ao direito privado com as especificações previstas no contrato de parceria celebrado com a parte pública. Eventuais distorções relativamente aos princípios fundamentais do SNS só podem ser imputadas a erros ou desvios de concepção das unidades ou de execução contratual que é obrigação estrita da parte pública não tolerar, quer prevenindo-os quer reprimindo-os adequadamente (a repressão pode chegar à rescisão da parceria). Por agora, fiquemos por aqui; adiante falaremos da responsabilidade inerente aos riscos que os HH-PPP implicam, porque efectivamente são de recear, seja qual for a parte responsável.

2. O âmbito das Parcerias

Na minha análise, o Gatekeeper identifica bem os três grandes pilares em que as PPP assentam: (i) relação contratual duradoura entre um parceiro público e um parceiro privado; (ii) optimização da transferência de riscos e (iii) monitorização e acompanhamento dos contratos de PPP. É bom que o tenha feito para afastar o risco de se esquecer que, na relação de parceria, as partes (uma e outra!) se obrigam não só a (i) aceitar que o negócio seja bom para ambas (como em qualquer contrato que de outra forma não seria aceitável para um dos lados), mas também a (ii) disponibilizar à contraparte a colaboração ao seu alcance para conformar a relação de modo a maximizar as suas vantagens. É este o traço distintivo da parceria e, se ele se não concretizar, poderá haver negócio mas não parceria.
Também tem toda a razão quando refere que o êxito das Parcerias exige, necessariamente, que: o Estado tem de ter peso negocial e, acima de tudo, tem de saber o que quer. Já não tanta quando afirma Se isto acontecer as PPP serão certamente uma mais valia. Porque não basta: o parceiro privado tem que por alguma coisa de seu, não só em recursos, também em know-how, em empenho, em lisura e correcção dos procedimentos, em resumo: na concretização e dinamização da parceria, como não duvido que o Gatekeeper estará de acordo.

Referindo-se à mais valia esperável dos HH-PPP, afirma o Gatekeeper “… a gestão das unidades hospitalares é caótica, não existem regras de gestão, os corporativismos vingam e a pouca exigência na definição anual dos contratos programa dão margem exagerada aos hospitais para serem ineficientes”. Não entrando já nas razões por que assim é, é evidente que, depois das posições que aqui tenho assumido, verberando a sub-produtividade e o pesado desperdício que existem no SNS (por causas várias, entre elas as de natureza jurídico-organizacionais e de gestão) não vou por em causa esta afirmação, mas antes destacar que ela não esgota os objectivos que, com os HH-PPP devem ser prosseguidos. O grande problema é que o SNS precisa de ser reformado para que se torne o que dele temos todo o direito de esperar. Contrariamente ao que das palavras do Gatekeeper poderia depreender-se, a reforma necessária não se circunscreve ao domínio da eficiência; pelo menos em igual medida, respeita também ao domínio da qualidade das prestações, o que envolve variados aspectos, desde a recentragem das actividades no utente dos serviços (coisa de que se fala muito mas em que pouco se faz), à apropriação das prestações, à sua realização em condições de actualização técnica e de segurança (clínica e geral), à redução das infecções nosocomiais, à responsabilidade social e ambiental … até à satisfação dos utentes, dos profissionais e das entidades relacionadas (de tutela, clientes institucionais e fornecedores de serviços ou de materiais). Tudo aspectos que, tal como a promoção da eficiência, fazem apelo a uma nova mentalidade e, por isso, sugerem um longo caminho a percorrer num tempo que já é escasso porque durante muito tempo seguimos por outro rumo em que à concorrência foi exigido pouco ou nenhum contributo: a necessidade de mudança nunca foi sentida como imperiosa.
Estou agora onde pretendia chegar: instalações e equipamentos antecipados pelas parcerias são importantes mas são apenas a parte menor da mudança necessária. Por isso não acompanho aqueles que condenam as parcerias por elas se estenderem também à gestão de serviços de saúde. Muito pelo contrário, se bem conduzidas e adequadamente monitorizadas, será aqui que as parcerias poderão demonstrar as suas maiores virtualidades, tornando mais fácil e de menor drasticidade a mudança global indispensável à sobrevivência do SNS. Aqui, não consigo resistir a transcrever da intervenção de Vital Moreira link (comentário de Tambémquero), e do excelente Post, mais um, do Hermes "SU: como chegámos aqui?": A meu ver, por mais politicamente aliciante que seja, não tem fundamento a tese de que as políticas de saúde em curso estão a "destruir o SNS". Pelo contrário, penso que só a sua reforma pode salvá-lo da destruição, pela insustentabilidade financeira e pela incapacidade para responder às crescentes necessidades em cuidados de saúde.

3. Ganhos e perdas das Parcerias

O Xavier inicia as suas considerações pelas fontes do ganho e os «perdedores». A meu ver, o que faz é um inventário das forças em presença, o que é sempre útil em qualquer projecto. Porém, embora excessivamente centrado na análise das posições do Gatekeeper, não posso dizer que incide no mesmo “pecado” de se limitar aos aspectos relacionados com a eficiência, antes refere também o impacto que as parcerias poderão (deverão) ter no domínio que, globalmente, poderemos chamar da qualidade, ainda que o faça de passagem, sem o destaque que consideraria adequado: “Uma parte do ganho poderia resultar de maior produção com os mesmos recursos físicos ou da diminuição da inapropriação e aumento de qualidade (ex. menos dias de internamento devidos a menores infecções hospitalares”. E isto tanto mais quanto é certo que, um e outro, estão a considerar as parcerias “à portuguesa”, isto é, abrangendo a gestão e exploração do estabelecimento, como se vê dos ganhos que ambos reconhecem e que incidem principalmente na exploração. No domínio da eficiência, totalmente de acordo. Tal como diz, os ganhos assenta(m) na ultrapassagem dos pontos fracos: baixa produtividade do pessoal, reduzida eficiência dos equipamentos principais (BO, MCD mais «pesados»), má gestão de processos operacionais e deficiências estruturais, como seja, por ex., o peso menor da CE e da CA, em contraste com a abertura excessiva aos SU, acrescentaria eu. Referiria também os ganhos, em qualidade e em eficiência, esperáveis dos HH-PPP como resultado da continuidade do processo assistencial do doente (exigência dos Cadernos de Encargos de articulação com as redes de cuidados primários e de cuidados continuados).
Como refere o Xavier e é obvio, se falamos de redução de desperdício e de promoção de produtividade, designadamente através da previsão de incentivos remuneratórios, é forçoso que o êxito que se atingir se traduza em prejuízo de alguns: dos convencionados com a redução da procura injustificada, dos que têm lucrado com o divórcio entre remunerações e níveis de desempenho, dos profissionais liberais que sofram a correspondente redução de clientela, dos fornecedores de consumos, de serviços e de outros bens desnecessários. Mas como poderão pôr-se em causa tais prejuízos?

4. Os riscos e os receios das Parcerias

4.1 – Os receios das Parcerias: - Poder dos privados e divisão do “bolo”
Ninguém terá dúvidas sobre o poder dos privados e da sua capacidade de, em contexto desregulado, de oligopólio, distorcer ou até anular a concorrência, circunscrevendo-a aos que nele se integram, com efeitos tanto mais nocivos quanto menor for o seu número. Neste quadro e em situação limite, pode até chegar-se ao extremo de compor interesses, dispensando a concorrência entre si.
Isto não pode ser surpresa para ninguém, muito menos para quem tiver lido qualquer compêndio de economia política, mesmo elementar (pode não ser mais que as páginas de uma “sebenta”, até de uma faculdade de direito). A interdependência entre o poder político e o poder económico é complexa mas inevitável e seria insensato – à luz dos resultados que as experiências das últimas décadas apresentaram – que um suprimisse o outro: a Política não dispensa os recursos económicos e a Economia precisa de um quadro de opções definido para promover a criação de recursos. E mais: como, com outros termos, bem evidencia o Xavier (Infelizmente o controlo exercido pelo Estado é fraco, em todas as épocas e em todas as áreas onde a saúde não é excepção) não se trata de uma especificidade da área da saúde. Mesmo na área da Saúde, os HH-PPP não serão a única área de intervenção dos privados; basta lembrar que, via convenções, estes detêm cerca de 70% dos MCDT e grande parte das consultas de especialidade, para não falar no mais (seguros, medicamentos, próteses, material clínico …) que é também muito.
Por mais que o episódio ocorrido no âmbito do concurso para o Hospital de Loures – tem havido outros … – nos faça lembrar um vergonhoso “apagão” (de muitas coisas que me dispenso de enunciar), o que verdadeiramente está em causa é saber se estamos ou se vamos para uma situação de “captura” do Estado pelo poder económico e, na afirmativa, o que pode ser feito para corrigir essa clausura.

4.2 – O Estado tem de ter peso negocial e, acima de tudo, tem de saber o que quer (Gatekeeper) A perfeição concursal … o pesadelo para todos! (Xavier)

Plenamente de acordo com as afirmações do Xavier relativamente ao contrato para o AS e à necessidade de suficiente (a total é inatingível) “perfeição concursal”. Se os juristas foram chamados a desempenhar qualquer papel, mesmo não conhecendo eu o contrato no seu pormenor, basta a análise do histórico para poder afirmar que não se saíram bem. Repito: se algum papel lhes foi atribuído. O melhor parece-me ser passar adiante sem dizer mais, porque o que haverá a fazer, mais importante do que dizer!, estará já a ser feito (preparar novo concurso).
Mais interessante será reflectir sobre as componentes que devem integrar a “perfeição concursal” e, neste ponto, entendo que o Xavier e o Gatekeeper se encontram muito mais do que parece. A síntese deste contém, efectivamente, muito mais do que se colheria numa leitura apressada.

a) O peso negocial do Estado e a sua posição dominante, em defesa e para garantia do interesse público, que deve moldar a oferta pública do negócio, passando pela definição:
• dos seus limites (que população, que serviços, que modalidades de prestação, em que condições de prontidão, de segurança e qualidade, de satisfação, de recursos mínimos a disponibilizar – recursos humanos e qualificação profissional exigida, instalações, equipamentos e organização –);
• da margem de definição deixada para opção dos eventuais concorrentes;
• dos limites de remuneração do adjudicatário e das incidências remuneratórias a suportar por este em função do seu desempenho contratual;
• dos critérios de admissão e de avaliação dos concorrentes e das suas propostas;
• das condições de monitorização do desempenho contratual e da informação sistemática a disponibilizar para o efeito;
• aceitação e submissão antecipada às normas e regras que venham a ser instituídas para aplicação generalizada no funcionamento de todo o SNS.
Tudo isto consta dos documentos concursais e concordaremos que não é o “deserto” de clausulado a que alude o Xavier a propósito do AS. Não será a perfeição; apenas como simples exemplo, não consigo entender como pode ser levado a sério um concorrente – ao Hospital de Braga – que oferece consultas hospitalares (integrando tudo o que impliquem, incluindo meios de diagnóstico) a preço inferior a dois Euros. Penso, no entanto, que a Missão para as Parcerias fez um bom trabalho na preparação dos Cadernos de Encargos dos HH-PPP, em termos globais, de completude e de consistência e que o lançamento do 1.º concurso se constituiu como marco distintivo do antes e depois para estes documentos.

b) O Estado tem de saber o que quer

A exigência é normalmente uma faca de dois gumes, isto é, corta para os dois lados. Está aqui, a meu ver, a maior e mais séria debilidade dos HH-PPP. Para o Estado proceder às definições que lhe competem e não ficar em risco de perder a sua posição dominante, em defesa e para garantia do interesse público, precisa não só de Know-how em termos teóricos ou importados, mas de know-how com a consolidação que deriva da aplicação e experimentação. Precisa também de ter feito definições prévias do que deve ser o posicionamento dos vários sectores integrantes do SNS (o que se espera dos CSP, dos HH, dos CC, da rede de SU, Oncológica e outras, como se interrelacionam, articulam e complementam); precisa de ter definido concretamente os parâmetros da avaliação em termos de qualidade e de eficiência sem o que não saberá qual a informação que será necessária para esse efeito e terá de ficar-se por afirmações de generalidade; precisa ainda de ter estabelecido qual o sistema de informação obrigatório no âmbito do SNS, sem o que se arrisca a criar ou a defrontar-se com dificuldades de compatibilização.

Assim, parece-me perfeitamente claro que: i) o know-how faz parte importante do peso negocial do Estado; ii) é necessário desde a fase inicial do processo e não apenas na fase final de negociação das cláusulas contratuais; iii) o ganho de tempo que se pretenda com início apressado dos processos paga-se, com demasia, em tempo e em dinheiro, nos incidentes de percurso, no suprimento das lacunas ou, se estas forem deixadas em aberto, no suportar das suas consequências. Por isso, e porque é evidente que quem não sabe avaliar é sério candidato a ser logrado no conto do vigário, compreendo bem a afirmação do Xavier: “A perfeição concursal … o pesadelo para todos!” No entanto, sendo as coisas o que são, a saída preferível ainda será tentar suprir as lacunas.

5 – O controlo exercido pelo Estado é fraco, em todas as épocas e em todas as áreas onde a saúde não é excepção.

Ninguém discordará desta afirmação, mas é também o Xavier quem reconhece que o Estado não tem conseguido definir bem contratos nem controlar as suas empresas … e que “essa (a debilidade do controlo) é uma das razões por que o Estado gasta demais”. Claro que continuo de pleno acordo. Mas, sendo assim, o problema não se circunscreve às PPP nem nasce com elas. Se a avaliação e o controlo são obrigações estritas do Estado e o maior peso da sua falta se situa exactamente “nas suas empresas” (tomada a expressão no seu sentido amplo) por que razão há-de continuar a ser tolerada esta demissão? É uma das que tinha em mente quando acima escrevi: Desistir de conseguir o melhor é uma demissão inaceitável e considero que está na base do muito de mau que temos tido.
Aidenos

Em tempo: quero saudar a notícia que me chegou de que, finalmente, será em breve publicado despacho aprovando os parâmetros por que vão reger-se a avaliação e o controlo dos Hospitais e dos responsáveis pela sua gestão. Já não era sem tempo!