São as pessoas, estúpido!

Este governo demonstrou ódio aos profissionais, cegueira ideológica e preconceito contra tudo o que é público: é sempre mau, o privado fará melhor quando conseguir passar-lhe o estado social para as mãos. Por isso ataca-os e tenta retirar-lhes a dignidade e condições decentes de trabalho. A saúde tem tido a sua parte.

Paulo Macedo (PM) reforçou e promoveu a proletarização pelo incentivo à saúde privada, já que entregou 4 hospitais novos à privada (Loures, VF Xira, Braga, CRN), e pela precarização do trabalho: abusou dos contratos a termo e de prestação de serviços, da subcontratação de meios de diagnóstico e dos contratos de aluguer de médicos à hora. Tudo o mais são cortes, promessas e ilusões:

- Cortou o número de pessoas, reduziu os salários, menos 22% desde 2011, e a retribuição dos suplementos e das horas extra, aumentou o número de horas semanal, de 35 para 40, e as contribuições para a ADSE.

- Eliminou os incentivos, nivelando por baixo: isto é funcionarizou-se ainda mais, o que é um contrassenso em empresas além de contrário à ideologia de liberais que dizem ser.

- Saliento o efeito nefasto de ter promovido a redução substancial de enfermeiros e auxiliares, de 2011 para 2013 saíram mais de 3600, pois sem eles reduz-se a produtividade dos médicos e põe-se em risco a segurança e a qualidade das prestações de saúde.

- Como as contratações centralizadas tardavam imenso, pois iam ora para a gaveta ora para o congelador do Sr. Ministro, os médicos e enfermeiros que permaneciam ficaram desmotivados, sobrecarregados, com menos apoios e com menos vontade de trabalhar nos SU.

- Promoveu a saída de muitos dos melhores profissionais, para emigração, para a aposentação e para o privado, e caiu-se no ridículo de ter hospitais empresas públicas e ser o Secretário de Estado a alertar para escalas de urgência no carnaval, tomando os gestores dos hospitais por atrasados mentais ou totalmente incapazes.

Note-se que não seguiu os ditames da Troika, que esta previa aposta nos cuidados primários e continuados e reorganização da oferta hospitalar, o que PM evitou. Por isso foi além do memorando, que previa cortes mas não tantos e tão profundos, e conduziu o SNS ao desastre, cortou nos cuidados primários e nos seus serviços de atendimento permanente, parou o desenvolvimento das USF e dos cuidados continuados e nada fez na gestão da doença crónica. Quanto ao médico de família prometido para todos os portugueses, temos mais de 1 milhão à espera!

Com esta política gasta-se agora muito menos, porém as consequências começam a estar à vista e vão pagar-se com língua de palmo a médio prazo e com uma certeza: são os doentes que pagam.

Sempre que se adivinhava qualquer contestação dos profissionais a esta política malsã, surgiam, por coincidência, notícias sobre corrupção de médicos ou uma barragem de notícias positivas difundidas nos media. Nunca os portugueses tinham sido confrontados com mortes sem assistência nas urgências.

Os sindicatos e os bastonários tudo têm feito para denunciar as consequências desta política errada de cortes cegos. Até a presidente dos Administradores Hospitalares perante um problema de saúde na família se questiona agora se deve ou não ir ao SNS (ver Expresso).

Na verdade os hospitais têm profissionais altamente qualificados e com atuação guiada por um código deontológico. Mais de dois terços são licenciados, um número avultado dos quais são doutorados, tiveram um longo percurso de especialização e formação profissional seguido de exame à Ordem. São dedicados e fazem maravilhas com os poucos recursos e no ambiente burocrático e centralizador que agora caracteriza o SNS – não são, como querem fazer crer, corruptos ou mandriões.

Os profissionais estão disponíveis para continuarem a trabalhar bem e contribuírem para melhorar o SNS. Na verdade, querem e podem ajudar a eliminar o desperdício e a enorme perda de tempo com burocracias, para que o SNS seja sustentável, querem atender os doentes em tempo clinicamente aceitável, com garantia de segurança e de acordo com a melhor prática clínica, e contribuir para a formação dos restantes profissionais e para a investigação em saúde.

Para isso impõe-se uma política de pessoal que reponha a estabilidade e dignidade profissional, que respeite a autonomia técnica e incentive o mérito e, simultaneamente, arrede as atuais nomeações eivadas de amiguismo e compadrio político. Requer-se investimento nas pessoas, ao contrário de as tratar com meros recursos. Pois se olhamos para os profissionais como um custo temos tendência para o reduzir, que foi o que o MS fez.

Esse é o caminho para melhorar a qualidade e dar sustentabilidade à saúde. E não será um ministro cansado, desacreditado e com visão de amanuense que voltará a colocar o SNS entre os melhores. As atuais arrecuas de PM nada aportam de substancial ao SNS, reconhecem apenas o seu falhanço:

- Cortou nos horários dos centros de saúde e dos SAP, cancelou a utilização de médicos aposentados, congelou e impediu o recrutamento mesmo para substituir saídas. Agora vai voltar a alargar os horários, contratar de novo aposentados e anunciou a contratação de mil médicos e 2 mil enfermeiros.

- Cortou a fundo e praticamente proibiu os investimentos, deixando as instalações e os equipamentos no fio. Agora anunciou que vai haver 40 milhões para oncologia e diz que vai investir nos cuidados continuados (e ainda faltam muitos meses para as eleições).

- Tem tratado mal e por igual todos os profissionais, mas agora que há problemas sai-se com a prescrição de meios de diagnóstico por enfermeiros – um coelho da cartola apenas para dividir.

Tal como os doentes não são números os profissionais na saúde não são custos. São o capital, o corpo e a alma da verdadeira joia da coroa da administração pública que é o SNS.

Por isso afirmamos, como Bill Clinton: «São as pessoas, estúpido!».

Haja Saúde 

Paulo Macedo, mais erros de palmatória

Fragilizar o SNS e deixá-lo sem rumo

O “príncipe” manda na saúde mas ninguém dá orientações ou gere o SNS. Este foi o maior falhanço de PM: Não promover uma estratégia para o SNS nem ter concretizado qualquer reforma para aumentar a sua qualidade e sustentabilidade. Neste comentário analiso quatro erros de palmatória.

1º Erro: Desistir de melhorar os cuidados primários (CSP) e continuados (CCI)

Prometeu que com ele cada português iria ter um médico de família. Na realidade aumentou o número de portugueses sem médico de família, bem mais de um milhão e apesar de nestes três anos terem emigrado centenas de milhar, diminuíram as consultas programadas nos cuidados primários, onde se espera meses por uma consulta e muitos vão de madrugada para terem um atendimento de recurso, pelo que os doentes usam as alternativas possíveis, urgências e saúde privada. Mas essas alternativas geram consequências negativas, para além dos pagamentos envolvidos, a saúde mantém-se fragmentada, com inapropriação e recurso exagerado à urgência, ao hospital e a cuidados de especialistas, com duplicação de atendimentos, sem acesso adequado a consultas programadas e a exames, com resultados piores que o desejável, em qualidade e eficiência, e com insatisfação dos doentes e dos profissionais. 

Como PM não desenvolveu os CCI os hospitais são forçados a manter doentes internados, desnecessariamente e com muito maiores custos e riscos, impedindo o internamento de outros que se amontoam nas macas das urgências.

2º Erro: Não ter reorganizado e qualificado as urgências (SU)

Havia necessidade de reorganizar a rede de urgências, “podando” algumas que já não se justificam, aproveitando para consolidar os SU nas grandes cidades e para qualificar as unidades que se mantivessem na rede, as quais seriam dotadas com equipas médicas dedicadas e melhorada a articulação, entre SU, com os CSP, o INEM e a Saúde 24. De modo semelhante justificava-se repor atendimento permanente nas grandes cidades e aí desenvolver cuidados domiciliários para a doença crónica grave. Deste modo melhorava-se a resposta aos doentes e libertavam-se médicos: Para os hospitais aumentarem o número de exames e tratamentos, consultas e operações cirúrgicas; Para os CSP, atribuírem um médico a cada português e responder prontamente à população. Um grupo de peritos foi nomeado por PM e apresentou um excelente relatório em janeiro de 2012, mas PM enviou-o diretamente para o arquivo morto e não mais se lhe referiu.

Consequências: Nos CSP há insuficiência de médicos, provocando problemas de acesso a consultas e elevado tempo de resposta; Nos hospitais mantêm-se os longos tempos de resposta para primeiras consultas, para exames e tratamentos; Globalmente o SNS gasta mais, tem elevada inapropriação e menor eficácia. É a política de saúde que temos e que terá que ser mudada.

3º Erro: Não ter reajustado a rede de hospitais do SNS

Quando PM chegou sentia-se a necessidade de rever a rede de hospitais, dada a evolução que se tinha verificado na acessibilidade, no volume populacional e, sobretudo, na tecnologia médica, que exige dimensão aos hospitais para haver qualidade e sustentabilidade. Essa necessidade foi espelhada no programa da Troika que exigia a reorganização da rede.

Impunha-se tirar da rede de hospitais de agudos algumas pequenas unidades, de concentrar a grande tecnologia médica e consolidar alguns serviços nas grandes cidades - com esse movimento qualificava-se a rede e garantia-se a qualidade e eficiência necessárias. PM pediu vários projetos e estratégias - a Mendes Ribeiro, ERS, ENSP, etc.- as quais foram entregues, logo em 2012, mas o ministro enviou-as também para arquivo morto, para fazerem companhia à proposta dos peritos para os SU!

Apesar da abertura de novas unidades, que aumentaram o número de camas e capacidades do SNS – em Lisboa, hospitais de Loures e de Vila Franca, no norte, hospital de Braga, centro de reabilitação e centro materno infantil –, nada fez para ajustar a oferta, nomeadamente na capital onde há excesso de camas hospitalares e insuficiência de cuidados continuados e primários. Com isso aumentou o hospitalocentrismo e a inapropriação, agravou os défices dos hospitais e foi forçado a cortes excessivos nos profissionais, com redução do seu número e corte brutal da remuneração. Pior, ficou sem os recursos necessários para expandir a oferta do SNS onde se justificava: Nos CSP, aumento de consultas e domicílios; Nos hospitais, com expansão significativa de primeiras consultas, de exames e operações.

4º Erro: Não ter promovido a gestão da doença

A política administrativo-financeira de PM limitou o acesso de pobres e idosos a cuidados programados – com taxas moderadoras e pagamento de transportes, sem médico de família, elevado tempo de espera por primeira consulta, atrasos na substituição dos profissionais saídos – promovendo o recurso às urgências, a especialistas e à saúde privada. Ora, há em Portugal: Uma elevada percentagem de idosos, das maiores na OCDE, com morbilidade e incapacidade acima da média, sendo possível evitar o sofrimento e melhorar a sua qualidade de vida; Um número significativo de idosos que acumula pobreza, isolamento, múltiplas co-morbilidades com doença grave.

Assim, impunha-se uma resposta integrada de gestão da doença, nomeadamente na doença crónica e na normalização de práticas clínicas nas situações de maior gravidade, para aumentar a qualidade dos processos e os resultados em saúde. Apesar da boa colaboração da Ordem dos Médicos pouco se fez na implementação de protocolos e tudo continua por fazer na gestão da doença crónica, pelo que houve certamente consequências, nos SU, na qualidade dos cuidados e na mortalidade.

Duas notas finais sobre o estilo e forma de atuação política do Sr. Ministro.

Alguns defendem que PM não tem erros, pois trazia um desígnio e uma agenda, não declarada, de diminuir a capacidade e qualidade do SNS para promover a expansão acelerada da saúde privada. Talvez, na verdade no seu mandato houve abertura de um centro de reabilitação e vários hospitais e só num caso não entregou ao privado e contrariado, segundo as suas declarações públicas, o CNIM.

Caraterizou-se por tacticismo e inconsistência. Dois exemplos: Quando havia greve de médicos ou a Ordem aparecia a contestar as suas medidas logo saía nos media mais uma notícia de fraude no SNS (coincidências); Cancelou primeiro o programa de troca de seringas, para enfraquecer mais a rede de farmácias, quem sofreu foram os doentes e o SNS, aparece agora a defender o seu desenvolvimento (mudou de ideias, é ditame de ano eleitoral, descobriu que a ANF pode ser-lhe útil?).

Haja Saúde

Quase todos aplaudem, mas o (rei) príncipe vai nu!

Paulo Macedo (PM) aplicou bem o Memorando: redução dos preços de medicamentos e meios de diagnóstico, controlo de transportes e da fraude na faturação, atualização de taxas moderadoras nos hospitais - mas nos cuidados primários deviam ter sido eliminadas. Tudo isto, servido por uma máquina de comunicação bem oleada, granjeou-lhe rasgados elogios nos media, por comparação com a fraca prestação dos seus pares.

Trazia a cartilha bem estudada: apostar no perfil de gestor e apoiar-se na Troika, para reduzir despesas, racionar a oferta no público/permitir expansão no privado, protelar medidas difíceis eleitoralmente. Porém adotou políticas erradas e deixou o SNS sem estratégia nem gestão apropriada, o que terá consequências nefastas no futuro. Cometeu quatro erros de palmatória na gestão dos hospitais, na política de pessoal, na política de qualidade e na da oferta de saúde.

Abordamos agora as questões da gestão dos hospitais, as restantes ficam para próximas crónicas.

O hospital é considerado como a «organização humana mais complexa» e que Peter Drucker sempre se referia à «gestão do hospital como exemplo da mais elevada complexidade», por isso a organização e funcionamento do hospital como empresa é hoje pacífica em todo o mundo, sendo a empresa pública a regra. Em Portugal foi longo o caminho para reconhecer esta realidade e profissionalizar a gestão, esta iniciou-se ainda na década de 70 com os «meninos de Rennes», figuras ímpares de servidores e gestores públicos, e teve continuidade na ENSP com o Curso de Administração Hospitalar. Dói ver como PM destruiu a autonomia dos hospitais em apenas 3 anos.

1-Ausência de estratégia e gestão do SNS

A gestão começa no planeamento sendo que o de médio prazo deve orientar a atividade, os investimentos e as inovações nos hospitais e restantes serviços. Pois bem, PM solicitou e obteve vários estudos de planeamento da rede e de estratégia do SNS mas não aplicou nenhum. Ainda estão por ver a luz do dia as «orientações gerais e específicas», previstas no diploma de gestão pública, e também nada fez para corrigir a incapacidade da ACSS acompanhar e controlar os hospitais, assim abrindo o caminho à anulação da autonomia dos hospitais, com a cobertura da Troika e com a justificação de controlar a despesa.

2-Centralização da decisão e corte administrativo de recursos

Começou por anular o papel das ARS na coordenação e gestão regional de recursos – agora confinadas à direção dos cuidados primários e à indigitação de gestores do partido, alguns dos quais especialistas em granito e em feiras do mel – para depois centralizar a decisão no Ministério:

 Controlo burocrático do investimento, desligado de planos de investimentos aprovados pela tutela para desenvolvimento do SNS, que parou a substituição de equipamentos e a inovação tecnológica;

 Controlo total das admissões de pessoal e contratações de trabalho (SFE), que foram adiadas e bloqueadas administrativamente, o que impediu a oportuna substituição de profissionais e prejudicou a qualidade e segurança;

 Limitações em rubricas orçamentais, correspondendo a corte genérico na despesa de exploração, arbitrárias por serem desligadas de qualquer diagnóstico da situação ou da atividade contratada;

 Redução de recursos através de cortes no financiamento dos hospitais, mesmo nos que aumentarem a produção (em grande parte por PM não ter efetuado ajustamentos no SNS, como veremos na próxima crónica);

 A inovação de medicamentos foi centralmente bloqueada e não se promoveu qualquer pograma ou projeto de inovação organizacional, de melhoria de qualidade ou de redução de desperdício.

3- Nomeação e avaliação da gestão

A gestão pública num hospital tem requisitos e regras próprias: adotar os princípios, valores e regras da gestão pública (ex. legalidade, transparência, não discriminação); cumprir a política de saúde, o previsto no planeamento, na regulamentação do SNS e nos contratos com a tutela; desenvolver os profissionais respeitando a sua autonomia; promover a qualidade, as boas práticas e o uso eficiente dos recursos públicos.

Com boa gestão obtém-se melhores resultados no hospital, em saúde, eficiência, tempo e qualidade de serviço. Para isso a tutela terá que ser atenta e competente e os gestores não podem ser escolhidos por critérios que não o mérito (partido X, herdeiros ou afilhados de Y, detentores de avental ou membros de qualquer outra rede de interesses). Terão que possuir os requisitos necessários, o conhecimento, capacidades e experiência em gestão de hospitais, serem escolhidos por concurso link , devidamente acompanhados e avaliados com consequências. Doutro modo os resultados dos hospitais não melhoram e mantém-se o oportunismo e o clientelismo, que abrem a porta ao tráfico de influências, aos jogos de interesses, à fraude e à corrupção.

Espera-se que, no futuro e por regra, os diplomados em Administração Hospitalar, como gestores profissionais e possuidores daqueles requisitos, sejam selecionados em concurso para os CA exercendo a sua atividade como provedores da coisa pública e servidores exemplares do SNS, a exemplo do que fizeram ao longo dos quase quarenta anos que tem a carreira. A escolha, denunciada neste blogue, de “gestores” por serem «encartados num partido», de determinada família ou grupo de interesses deve parar. link É uma exigência imposta pela democracia e pela economia, não por um grupo profissional ou partido.

Haja Saúde