Topete ...

Vale a pena ver a capa da revista da socialite Lux. Nela vemos, em grande destaque, uma fotografia do artista Rui Veloso referindo “quem tem seguro de saúde safa-se” encimada por um título que refere ter o referido artista sido alvo de uma intervenção cirúrgica que lhe removeu grande parte do intestino e lhe salvou a vida no Hospital da Luz.

Depois do episódio do Eusébio ficamos, definitivamente, esclarecidos até onde nos levaria um sistema de saúde dominado pelas tribos do negócio. Rui Veloso, infelizmente, esqueceu-se das centenas de doentes excluídas de tratamento pelos seguros de saúde, dos doentes com complicações graves “despachados” para os hospitais públicos, dos doentes com cancro que vêem os seus tratamentos interrompidos por exaustão do plafond do seguro e que são remetidos, ao arrepio de qualquer assomo de ética médica e deontologia profissional, para o SNS.
Este tipo de propaganda, em revistas desta categoria, com menção expressa às patologias, com total desrespeito pela privacidade, recorrendo ao uso oportunista de figuras públicas para propagandear um hospital privado compreende-se na óptica de quem quer, com mais ou menos escrúpulos, salvar o negócio ocultando a face negra desse mesmo negócio. É uma forma esperta de branquear as conclusões do relatório da ERS sobre discriminação dos utentes da ADSE nesse hospital.

O que não é aceitável é ofender os milhares de profissionais que trabalham no serviço público nem os milhões de utentes que aí são tratados. Ninguém vê (felizmente) instituições públicas de saúde fazer galarim das vidas salvas, todos os dias, nem da notoriedade das pessoas que aí são tratadas. É por isso ignóbil que um hospital que, na verdade, pouco mais é do que uma clínica para ricos com uma dimensão inferior á de um departamento de um qualquer hospital central possa ser instrumentalizado num ritual de marketing fantasioso e intelectualmente desonesto que desprestigia a medicina e o sistema de saúde.

Átila

Falhanço das PPPs (2)

à Portuguesa…

A CGD anunciou que está à procura de um novo parceiro estratégico para dar um novo rumo à aziaga experiência da saúde no grupo. Depois da malograda parceria com os espanhóis da USP que viram esfumar-se no éter financeiro os activos da sociedade de capital de risco com quem estavam envolvidos, parecem voltar à estaca zero, prontos para fazer “reset” ao sistema. São reconhecidas as dificuldades em retornar o investimento (bem ilustradas pelos 12,2 milhões de euros de resultados negativos registados em 2008).
Parece, contudo, evidente que não será a insistência em projectos de reorganização interna ou de reengenharia feitas, sucessivamente, pelas mais diversas consultoras que resolverão o problema de base deste grupo. Aliás o papel das consultoras nesta área assemelha-se, cada vez mais, ao das empresas de sondagens - são caríssimas mas raramente acertam.

O problema dos HPP também não se esgota na existência ou não de um parceiro que lhes venha ensinar aquilo que (supostamente) deveriam saber fazer (gestão). O que parece é que os HPP procuram, desesperadamente, fundos que tapem os buracos seja através de um qualquer (desgraçado) parceiro nacional ou internacional seja através da rápida captação de mais dinheiro do Estado (via SNS).
Na realidade suportar custos com pessoal, únicos no universo empresarial português, coleccionar “administradores” sem cuidar da utilidade do respectivo contributo persistindo em fazer do grupo uma espécie de IPE dos tempos modernos onde qualquer um que tenha vindo de Macau, seja obediente a qualquer “grande arquitecto” ou visita de casa passa, rapidamente, a administrador independentemente das suas competências ou dos seus créditos (constando neste dinâmico mercado de transferências que até o Dr. Luís Delgado passou a integrar o grupo HPP, certamente como corolário do notável trabalho desenvolvido nos Hospitais de Aveiro e de Santo António).

Tudo isto seriam questões de “mercado” não fora o caso de serem os nossos impostos a suportar esta irresponsabilidade.

O mais grave, no entanto, é que este grupo que agora busca novo parceiro tem sob a sua responsabilidade um hospital público permitindo-se desencadear uma série de arbitrariedades com os respectivos profissionais, violando direitos, fazendo gáudio do incumprimento de cláusulas do contrato, desafiando a ARS e o Ministério da Saúde. Acresce que alguns dos seus dirigentes, oriundos do sector público hospitalar, incentivam o desvio de profissionais qualificados dos hospitais que dirigiram, alimentando a abordagem mercantilista dos mesmos assumindo-se, cada vez mais, como ex-políticos de esquerda convertidos ao mercado e imunizados contra qualquer tipo de preocupações éticas e sociais.

Não temos dúvida de que, a curto prazo, o hospital público de Cascais gerido por este grupo de ecléticos gestores passará a ter importantes partes controladas por entidades estrangeiras de idoneidade duvidosa. A título de exemplo imagina-se o laboratório de Patologia Clínica concessionado a um qualquer grupo detido por uma capital de risco sediada nas Ilhas Caimão ou a Imagiologia concessionada a um qualquer outro grupo com participações cruzadas de qualquer grupo privado com investidores sauditas sediados numa qualquer offshore. Poderão ainda continuar a contar com a conveniente almofada da ADSE e de programas desenhados à medida para garantir facturação com o MS (cirurgia da obesidade, PMA, etc).

É por estas e por outras que a actual política de saúde está a ser o melhor aperitivo que poderia ser servido à Dra. Manuela Ferreira Leite e aos seus (já claramente) proclamados ímpetos de destruição do SNS e privatização do SNS.
É bom não esquecer que ACC já saiu do governo há muito tempo…

tibúrcio

Estratégia da pedinchisse

O Estado deverá sair a ganhar com a primeira PPP na área da Saúde. Pela parte privada, a HPP ainda não tem a mesma certeza. O administrador, José Miguel Boquinhas, justifica a dúvida com a «imensa conflituosidade» originada pela ausência de uma série de indicadores no caderno de encargos.
A gestão privada no Hospital de Cascais, da rede pública, tem de seguir um caderno de encargos com cerca de quatro mil páginas. O modelo de parceria público-privada (PPP), por ser novo, apresenta «imensas dificuldades» e é «imensamente conflitual» com a esfera pública... Tratando-se da primeira PPP na área da Saúde, o gestor privado aconselha «estudos sérios» à nova realidade... link
Tempo de Medicina 06.07.09

Quem lê as declarações de JMB fica com «imensas» dúvidas:

1ª Será que o «parceiro» privado ao longo dos quatro anos do concurso não teve tempo de ler e compreender o caderno de encargos, o programa de procedimento, a proposta que apresentou e demais peças que assinou e ficaram no contrato?

2ª Que tipo de «imensas» dificuldades são inesperadas «por ser novo»?

3ª Apesar das «quatro mil páginas» do caderno de encargos a «imensa conflitualidade» deve-se à ausência de uns indicadores?

4ª Se mal entram no combóio chegam logo à estação da pedinchisse e da reclamação não será melhor um tratamento radical?

Rapatiradeixa

PPP com gestão clínica

«Não há evidência» das vantagens das PPP com gestão clínica
A decisão do Governo de retirar a gestão clínica aos novos hospitais construídos em modelo de parceria público-privada (PPP) era expectável para Adalberto Campos Fernandes, tanto mais que a mesma estava já «escrita e dita desde 2005». Aliás, para o presidente do conselho de administração do Centro Hospitalar de Lisboa Norte (CHLN), «não há, na Europa de hoje, nenhuma evidência forte de que a PPP com gestão é melhor do que a PPP sem gestão clínica», nem mesmo que «a PPP com gestão clínica por 10 anos ou mais serve os interesses do Estado e dos cidadãos».

Convidado a falar sobre «Estatística em Saúde e selecção adversa» no Lunch & Learn organizado pelo Hospital do Futuro, no passado dia 24, o médico e administrador hospitalar sublinhou a «certeza» de que o modelo de financiamento por capitação «tende a construir sempre um modelo mais equilibrado na relação entre prestadores e financiadores». O responsável chamou a atenção para a necessidade de se «avançar para modelos onde a comparação seja feita, baseada na melhor evidência», e ainda que «haja cada vez melhor gestão, independentemente de ser pública ou privada». Além disso, Adalberto Campos Fernandes entende que «o futuro também nos deve orientar para promover um caminho mais largo na liberdade de escolha», por forma a «sermos cada vez mais eficientes nas zonas de financiamento e acentuar as capacidades do Estado enquanto provedor e regulador».

Qualidade e custo em risco
O administrador salientou, contudo, os «riscos sobre a qualidade e o custo» que poderão resultar no caso de o sistema de Saúde «num país pobre como o nosso» ser «desmantelado e precipitadamente aberto para regimes de regulação entre financiamento e prestação mais liberais». Segundo o orador, o resultado poderá apontar no sentido do que «já se verifica hoje», ou seja, que o SNS constitua «uma espécie de reservatório daquilo que é menos interessante e menos conveniente para os sectores sociais ou lucrativos, através do fenómeno de patient turning». E «o risco de mercantilização dos cuidados de saúde não é de natureza económico-financeira, mas antes política e social», frisou.
Na sua opinião, o SNS «deve ser mais competitivo, ter mais autonomia de gestão, ser capaz de reter os melhores e deve ser capaz de lidar sem nenhum tipo de preconceito ideológico, técnico ou outro, com a existência de um sector privado e dinâmico, complementar e autónomo». Ainda assim, é verdade que o SNS «não pode competir consigo próprio», mas também «não pode deixar de ser ressarcido pela condição de fábrica de conhecimento».

Selecção adversa e regulação
Segundo Adalberto Campos Fernandes, a selecção adversa ou selecção de risco, isto é, «o comportamento incorrecto dos agentes», é actualmente «uma realidade que não vale a pena mistificar nem ocultar». Tal «pode acontecer entre hospitais e equipamentos públicos, entre hospitais e equipamentos privados, e até pode acontecer na relação entre público e privado». Por isso, o administrador sustenta que «a salvaguarda deste risco passa pela definição de uma estratégia de regulação». Embora reconheça que «as falhas de mercado associadas às falhas do próprio Estado têm condicionado muito a regulação deste sector», o clínico considera que a mesma «é indispensável enquanto instrumento de comparação, divulgação e transparência do desempenho das entidades reguladas». «Regular na Saúde pressupõe que os agentes reguladores e os agentes regulados se entendam quanto a uma plataforma ética na qual os padrões de eficiência, equidade e de universalidade estão presentes enquanto critérios de acesso ao sistema».
Tempo Medicina, 05.05.08

Alguma vez havia de concordar com o ACF. Já era tempo.

PPP à portuguesa (10)

Novo Hospital Cascais PPP

Tenho aparecido no Saudesa sustentando que os HH-PPP, incluindo na parceria a gestão do estabelecimento, são desafio a assumir mas comportam sério risco para a Parte Pública pelas fundadas dúvidas sobre a sua capacidade de definir, avaliar e controlar o contrato de gestão a celebrar com as Partes Privadas. link

A existência deste risco é indiscutível. Definir, avaliar e controlar é o mínimo: alienar esta responsabilidade é frontalmente inadmissível, é incompatível com a sobrevivência do Estado tal como o concebemos e temos direito a exigir. É aceitar e declarar publicamente o “estado de saque” em que não se sabe quem são os salteadores e os salteados. É contextualizar a afirmação de alguém que, há já muitos anos (que estas coisas vêm de trás) e a propósito de horas extraordinárias, dizia: há dinheiro como merda, o que é preciso é sacar algum! No final todos seremos vítimas: mesmo os isentados de contribuir para o orçamento, porque não disporão dos cuidados que lhes são necessários e para cuja garantia, a todos, foi criado o SNS.

Há “golpes de rins” que têm custos e o de JS na AR, para justificar o abandono das Parcerias à portuguesa, foi muito duro e surpreendente pela argumentação adoptada e pelas consequências que nela se comportam. JS esqueceu (e nenhuma das bancadas lhe lembrou, nem a sua nem as da oposição) que há objectivos que não podem ser postergados. Então os HH-EPE, e os outros, dispensam a capacidade de o Estado definir, avaliar e controlar? Não é verdade que a debilidade dessa capacidade é uma das causas das insuficiências e dos custos excessivos exibidos pelo SNS? E mais ainda: nos HH-PPP, mesmo que a gestão do estabelecimento não seja abrangida na parceria, será que essa capacidade pode ser dispensada, ou para avaliar uma das partes é necessário avaliar também a outra? O que me parece é que, se o desafio de adequar a capacidade do Estado não é de assumir, então o que seria lógico seria rejeitar as parcerias no seu todo e não mantê-las apenas para a criação e manutenção dos edifícios.
Mas muito mais graves ainda são as inferências desta opção anunciada por JS. O que há-de pensar-se quando o PM declara que são excessivos os custos a assumir pelo Estado para controlar o parceiro privado? Se o critério for extensível a outras áreas e levar a renúncias paralelas, em que mãos ficaremos?
Aidenos

Paulo Mendo e as PPP à Portuguesa

Novo Hospital de Cascais

0. - Paulo Mendo (PM) é, consensualmente, uma personagem de destaque na saúde e na análise dos problemas do nosso SNS. Eminentemente profissional, sempre em exclusividade, mesmo quando este regime de trabalho ainda não tinha reconhecimento legal (deve-se-lhe a sua criação, bem como a da carreira de Clínica Geral, fazendo clara demonstração da importância dos CSP no desempenho do SNS), estudioso e atento à problemática da saúde, e, apesar de tanto, pronuncia-se com surpreendente ligeireza PPP à portuguesa (6), de 29.02.2008, (link) sobre um tema que é muito complexo, como bem sublinha o Xavier: “O modelo PPP é demasiado complexo e de elevado risco. Mesmo para os privados”. Desde já, parece-me de registar a parte final desta afirmação do Xavier porque o que temos visto sistematicamente referido no Saudesa é que todo o risco fica com o Estado, embora não seja o que pode concluir-se pela análise dos cadernos de encargos. Quanto à complexidade do modelo, lá iremos mais adiante.

1. - Antes, vejamos por que acuso de surpreendente ligeireza a abordagem de PM. São várias as razões, mas podem resumir-se dizendo que deixa a convicção de que não conhece suficientemente o projecto das Parcerias para sobre ele poder opinar com a segurança que se esperaria de quem, como PM, no Governo e no seu partido, ocupou posições tão importantes. De facto, parece-me que não pode ignorar:
˜ que a Lei de Bases da Saúde foi aprovada pela AR, com maioria absoluta do seu partido, sendo nela que se apoia a flexibilização da gestão dos serviços de saúde;
˜ que foi celebrado por Governo do seu partido o contrato de gestão do Hospital Fernando da Fonseca (AS) – que, quanto ao essencial, difere dos contratos para os HH-PPP porque o Estado entregou o hospital já construído (se fez bem ou mal, não é o que agora interessa) –;
˜ que pelo menos os dois últimos Governos do seu partido tiveram papel relevante na preparação e lançamento do projecto de HH-PPP;
˜ que o regime dos HH-PPP não os exclui do SNS nem da vinculação a todas as suas normas de funcionamento, o que não permite que sejam equiparados pura e simplesmente aos HH privados, como PM parece fazer na sua exposição;
˜ que a definição de um hospital passa pelo estudo de necessidades, pela elaboração de um programa e de um projecto, pela aquisição e instalação de equipamentos e, o que não é o menos, pela implantação de uma organização, e que todo este processo, mesmo quando, ou talvez porque, atabalhoado, tem exigido anos em excesso (PM sabe-o como ninguém; costumava lamentar que, na AP, 6 meses, são a unidade mínima de tempo para decisão de questões de baixa complexidade porque, se esta for maior … );
˜ que esta realidade (construa o hospital quem o construir), e as suas afirmações de que ”a Medicina hospitalar e as suas necessidades evoluem com a rapidez de semestres, se não de semanas”, “que sentido têm contratos assinados quando é lançada a primeira pedra?” não podem levar a nada fazer, à espera da última moda, mas sim à procura e à promoção da flexibilidade máxima das instalações para que, com alterações mínimas, quando necessárias, possam dar a resposta em cada tempo pedida;
˜ que parceiro e sócio correspondem a coisas diferentes, não havendo a promiscuidade ou falta de transparência que refere, como teria visto se, efectivamente, tivesse acedido a melhor informação sobre o projecto dos HH-PPP;
˜ e, por último, que os HH-PPP correspondem, a final, ao que PM propõe: “Se é necessário um hospital e se o sector privado está interessado em construí-lo, deve ser incentivado a fazê-lo por sua conta e risco, com a garantia de que o SNS será seu cliente, exigente e atento”. Quanto à exigência e atenção necessárias, quem poderia defender o contrário?

2. - Custa-me, de facto, pela consideração que me merece, ver PM alinhar no coro de protestos contra os HH-PPP, a partir de simples pressupostos gratuitos ou viscerais, assumidos sem fundamentação ou quando muito fundamentados na não consideração de exigências e de condições expressas e concretamente inseridas nos cadernos de encargos dos concursos que foram abertos. Não consigo compreender que, estando do lado do Estado a plenitude dos poderes de definição do contrato e da enumeração dos riscos que os concorrentes têm de assumir para poderem ser admitidos aos concursos, se afirme depois que ”o parceiro privado não tem nenhum risco no processo e tem toda a liberdade de reivindicação e de modificação de contratos porque é inevitável a perpétua mudança das necessidades”. Nestas condições, só me parece honesto dizer que i) o parceiro privado tem os riscos que o Estado quis que ele assumisse e se os não assume, deve ser excluído; ii) que o seu lucro será definido pela concorrência, dentro do quadro traçado no caderno de encargos (fixação pelo Estado do Custo Público Comparável, podendo excluir as propostas que o excedam); iii) que as modificações de contratos serão apenas as que o Estado entender razoáveis e, por isso mesmo, permitir (restando-lhe sempre a possibilidade de rescisão por incumprimento ou de resgate do contrato a todo o tempo e por simples invocação de conveniência). Mas, perante a “inevitável e perpétua mudança das necessidades”, invocada por PM para o parceiro privado justificar a modificação de contratos, gostaria que alguém me dissesse como deve reagir o Estado, quer em relação aos HH-PPP quer aos restantes, porque o problema põe-se nos mesmos termos: deve manter serviços desnecessários e práticas obsoletas ou deve adaptar-se e renegociar, em termos correctos, o que houver a negociar?

3. - Conheço a fábula da rã que se disponibilizou para salvar o lacrau, carregando-o no seu dorso, e que acabou picada por ele porque picar estava nos seus genes. Sei que os concorrentes privados visam maximizar o lucro, mesmo estando em causa actividades de saúde, o que obriga o Estado a usar de todas as cautelas para defesa do interesse público. Mas, como se faz a defesa do interesse público, ou do SNS, ou seja, do muito de bom que deve ser considerado conquista do SNS e que não deve perder-se? Pela manutenção cega do imobilismo e de tudo aquilo que, de forma lapidar, o Brites nos recorda Conhecer a culpa, de 13.03.2008 (Link), através de citações de insuspeitos e reputados técnicos do MS? Será possível dizer não à reforma do SNS, mantendo tudo como está, num contexto em que mudaram todas as realidades, tanto as do âmbito da saúde e das tecnologias disponíveis como as do contexto envolvente?
LFP e CC empenharam-se na reforma da gestão hospitalar (contratos programa anuais, lei de gestão hospitalar, reforço da autonomia de gestão – HH-EPE e HH-SA, HH-PPP, tendência para o financiamento exclusivamente pela remuneração da actividade contratada… –. Diria mesmo que a sua intervenção nesta área se caracterizou mais pela continuidade do que pela oposição, embora me pareça que CC foi estrategicamente mais abrangente. Como refere o Brites, a ambos foi atribuída a "intenção de prejudicar o SNS, por terem uma agenda oculta de abrir “avenidas para os privados” mesmo que as insuficiências do SNS pelas quais, e não por outras inconfessáveis razões "o sector privado está a abrir caminho na saúde” lhes sejam muito anteriores. Porém,
Como é que os HH-PPP se inseriam na sua estratégia? Quais os objectivos esperáveis das Parcerias? Poderíamos falar de aspectos como a antecipação do financiamento pelos parceiros privados e, sobretudo da defesa da margem de endividamento público permitida pelo PEC. Parece-me, no entanto, que isso são cascas e o que, efectivamente, valerá a pena será referir a promoção da eficiência do SNS, sem sacrificar a qualidade da intervenção.
Como nos lembra o Brites, a situação vinha de trás e estava diagnosticada: ”A actividade desenvolvida é normalmente inferior à que a dotação de recursos permitiria esperar (fraca eficiência global)“ (“O Hospital Português”, publicação da DGS, de 1998), e,
“O grande desafio é conseguir uma gestão profissional do SNS. Isto é um edifício com 110 mil pessoas, que gasta cerca de mil milhões de contos por ano, que tem 1500 dirigentes”. ”Os dirigentes têm de ter uma missão explícita e tem que haver uma cadeia de responsabilização que controla o cumprimento. E isso puramente não existe no SNS. É zero.” (Constantino Sakellarides, também citado pelo Brites).
A promoção da eficiência do SNS passa, no entanto, por muitas outras coisas, como o estatuto dos profissionais com tudo o que nele deve abranger-se, a existência de sistemas de informação adequados que permitam a articulação das áreas de intervenção evitando o desperdício de trabalho, de exames e de terapêutica (continuidade na prestação dos cuidados), a exigência de uma nova cultura porque a existente ”não tem estimulado nem gestores nem os profissionais a aumentarem a racionalidade da sua actuação (“O Hospital Português”, publicação da DGS, de 1998) e, além disso, deve ser conseguida sem sacrificar a qualidade da intervenção. Ou seja, a dificuldade e os custos (em sentido amplo) da intervenção necessária não precisam de ser destacados; basta olhar alguns dias para trás, mesmo sem chegar à substituição de CC.
Se a gestão pública não conseguiu, ou, pelo menos, não conseguiu satisfatoriamente, esse objectivo ao longo de 30 anos, o projecto HH-PPP deve então ser visto como um duplo desafio:
˜ à gestão e à iniciativa privada, e às virtualidades da concorrência, chamadas a demonstrar que, sem sacrificar a qualidade da intervenção e aceitando o acompanhamento constante do desempenho e o controlo do Estado, é possível encontrar e por no terreno formas de cumprir as obrigações do SNS com aumento de eficiência e da satisfação dos utentes e dos profissionais;
˜ à gestão pública, que, se os HH-PPP tiverem êxito, só pode aspirar a manter-se na gestão hospitalar demonstrando ser capaz de libertar-se do condicionalismo que a tem amarrado a níveis de eficiência inaceitáveis e, porventura, incomportáveis perante o crescimento previsível dos custos da saúde. E para que o consiga será necessário que profissionais e gestores aceitem mudanças às quais actualmente se opõem, assim como não será dispensável que o Governo intervenha nos pontos que se situam na sua estrita competência.

4. – Referi, de início, a complexidade do Projecto HH-PPP e não vou negar que tenho respeito, para não dizer medo, da picada do lacrau. Penso até que, apesar do bom trabalho da Unidade de Missão na preparação da documentação dos concursos (o que não exclui críticas em pontos concretos), o MS avançou no processo com excessiva afoiteza e talvez com alguma credulidade. O processo requer, para se ter a certeza exigível de que se desenvolverá com sucesso, que o MS disponha de sólida capacidade de controlo e de avaliação e esta tem sido, efectivamente, uma das áreas em que tem transparecido a sua fragilidade. Como exemplos, recordemos os 39 pontos da rede de SU que se transformaram em 73 sem que ninguém tenha dado por isso, pois que todos foram financiados sem problemas, apesar da sua “clandestinidade”; ou o reduzido número de HH-EPE – apenas 4 no total de 35 – que até Julho de 2007, tinham entregue documentação prevista e obrigatória na prestação de contas de 2006, o que não revela muita atenção e exigência no acompanhamento dos processos. De avaliação nem falemos porque nada transpareceu. Poderá dizer-se que os cadernos de encargos referem genericamente os pontos a avaliar e a faculdade de a Parte Pública Contratante (PPC) poder exigir as informações que se revelem necessárias, em muitíssimos casos já definidas concretamente, e que à Parte Privada foi deixado o ónus de conceber e apresentar um sistema de informação que responda a todas as exigências. O que é verdade mas, além de outros aspectos (como a garantia de compatibilidade directa com o sistema de informação no âmbito de todo o SNS, que a informação precisará de ser comparada!), não afasta o princípio de que ninguém domina a informação como quem a gera, concebe e lhe define os processos de recolha e de tratamento. Percorrendo a informação todo, absolutamente todo, o périplo da problemática hospitalar e indo mesmo para além dos seus limites, deveria ser uma área de cujo domínio a PPC não deveria abrir mão. De igual modo, deveria ser posto maior empenho no reforço da capacidade própria de controlo e de avaliação, até porque o recurso a consultores externos não deixa de representar um risco adicional de promiscuidade e falta de isenção, tendo, inclusive, merecido reparos na auditoria do TC. Definir, controlar e avaliar são responsabilidades próprias do SNS e que o MS não pode alienar. Todos o sabem e há muito tempo que o dizemos, não é assim?
Aidenos
PS:
É um ponto em que não deveria haver hesitações, por ser necessário avançar depressa. De qualquer modo já é de saudar o reconhecimento de MT, de que a Cotovia nos dá conta:
“O que falta
— Aumentar a capacidade técnica do Estado para gerir e avaliar os contratos;
— Alterar o paradigma de avaliação na óptica do processo para uma avaliação na óptica dos resultados”. (Comentário em HHsPPP, sem gestão clínica, de 15.03.2008)

PPP à portuguesa (5)

Agradeço, antes de mais, os comentários que os vários intervenientes quiseram trazer à análise das Parcerias em Saúde "PPP à portuguesa (4)". Entre outros, o de Tambemquero , intitulado de "The big payback", que me dá oportunidade de voltar ao mesmo tema para: i) abordar, complementarmente, um ponto que pela sua importância, delimitadora de todo o processo, não deveria ter deixado esquecido na intervenção anterior (ainda que, noutra oportunidade, já longínqua, o tenha referido com destaque); ii) fazer um contra-comentário a propósito dos textos de Mark Hellowell e Allyson Pollock, “Private finance, public deficits. A report on the cost of PFI and its impact on health services in England” link

i) - O Custo Público Comparável (CPC).

Qualquer decisão de PPP é uma decisão importante; pode ser boa ou má, não pode ser vista como inevitável, nem ser apenas mais uma que vai na onda. Tem que ser necessária, e tem de ser sólida e fundamentada por razões consistentes. Implica uma relação contratual muito duradoura, com projecção de consequências directas ou derivadas que, uma vez fixadas, só podem ser alteradas nos termos inicialmente previstos no caderno de encargos ou noutros aceites por acordo das partes. Essa decisão precisa, portanto, de ser estudada em todas as implicações, a começar, naturalmente, pelos encargos envolvidos. Sobre isto, não haverá, certamente, percepções divergentes.

É aqui que o CPC tem particular importância e é mesmo indispensável. O conceito é muito simples, pois corresponde ao que o Estado gastaria se ele próprio assumisse a concepção, a construção, o equipamento básico inicial e a manutenção dessas instalações e desses equipamentos de um hospital como o parametrizado no caderno de encargos e ainda, no caso das parcerias à portuguesa, os seus custos de funcionamento durante o tempo previsto. É daí para baixo que a parte pública fica obrigada a escolher a globalmente melhor das propostas que receber e que, obviamente, cumpram com as restantes condições exigidas. Até esse marco, pode (deve, em princípio) rejeitar as propostas, ou mesmo anular o procedimento se nenhuma se conformar com o CPC. Se o não fizer, e não explicitar convincentemente por que o não faz, coloca-se sob suspeição legítima: ou de incompetência, ou de traição do interesse público, ou de ambas as coisas.
Mas, se o conceito é simples, dar-lhe tradução e chegar a um montante é, sem dúvida mais complicado porque faz apelo a todas as respostas concretas que referi quando, no Post precedente – PPP à portuguesa (4) – enunciei as componentes do poder negocial necessário do Estado; pelo menos a essas.

O secretismo de que se rodeou, entre nós, a determinação do CPC é um dos pontos pouco satisfatórios no lançamento dos processos de HH-PPP. Anunciou-se o montante global do CPC fixado pela parte pública, e os HH com base nos quais se formou a fixação desse montante global, entendendo-se que poderiam servir de referência (digo referência e não definição exacta); mas foi tudo; nem sequer se indicaram custos estimados de construção, de equipamentos básicos, de equipamentos e sistemas médicos e custos de funcionamento; muito menos se facultou informação estatística e contabilística com a descriminação e a consistência exigível para que os concorrentes pudessem suprir, com a segurança necessária, o que estava em falta. Também não houve qualquer informação sobre o processo de projecção dos dados a que a parte pública terá procedido: concretamente, não foi dito se foi tomada a informação relativa aos HH tais como são e tais como funcionam ou se a Missão das PPP trabalhou (modificou) previamente essa informação para a fazer corresponder a outros sem as deficiências actuais reconhecidas. E logo aí pode estar parte importante (não sabemos que parte) do ganho que o SNS pretende atingir.
Este não foi, seguramente, um ponto em que a parte pública tenha feito boa demonstração do que deve ser o desempenho em contrato de parceria. Não o tendo sido, retira clareza ao processo (diria até que cultiva a ocultação, para lograr a contra-parte, o que é um mau exemplo de conduta), diminui a sua compreensão e aceitabilidade, deixa o campo aberto para especulações, mais ou menos fundamentadas, mas não raro carregadas de preconceito e, mais adiante, pode estar na base de evitáveis surpresas, pois sabemos como funcionam os Tribunais: primeiro as questões formais (que os juristas chamam de prejudiciais) e só depois o julgamento das questões de fundo, se ainda valer a pena. Na maioria das causas já não vale.

ii) The big payback

Entendo que é difícil fazer avaliações ou estimativas ou até simples conjecturas sem conhecimento dos cadernos de encargos em concreto e estes variam, devem variar, de caso para caso. E confesso que o meu conhecimento sobre PFI, tais como os britânicos os aplicaram, é claramente insuficiente. Mas fico mesmo com a impressão de que, no RU, esta peça do concurso será mais sintética do que entre nós. E tenho que dizer que a transcrição feita por Tambemquero me surpreendeu. Pela negativa.
Já há alguns dias me tinha surpreendido no mesmo sentido ao ler outro comentário, também de Allyson Pollock e, tal como este, trazido ao Saudesa por diligência de Tambemquero, (ver PPP à Portuguesa (3), de 20 de Janeiro) que, em algumas das suas passagens, me pareceu pouco consentâneo com o rigor de análise esperável da sua autora que é catedrática de política de saúde na University College London e que, portanto, deveria socorrer-se e revelar mais informação do que a que vejo na sua análise. Apenas para exemplificar, respigo algumas afirmações:
“«O Serviço Nacional de Saúde paga mais para menos», pois os hospitais diminuíram a diversidade e acesso aos serviços, a inflexibilidade aumentou e tudo isto a um custo mais elevado.”
“Os primeiros 14 hospitais construídos sob o esquema PPP resultaram em reduções de 33% na sua capacidade e de 20% do pessoal, revela um estudo da University College London”.
“A falta de transparência na celebração dos acordos é outro dos problemas levantados pelas PPP. Por exemplo, muitas vezes, o Estado quer apenas aumentar a capacidade de um hospital ou melhorar as suas infra-estruturas. Mas porque é menos lucrativo para as empresas privadas que vão financiar o projecto, o Estado acaba por concordar em demolir ou encerrar hospitais, para construir edifícios de raiz. O pior é que muitas vezes, os novos hospitais têm menos capacidade do que os que vêm substituir” (!!!)

Sabia que, lá como cá, as Parcerias em Saúde, têm adeptos e opositores. O que, concretamente, me surpreende é que:
- se faça tábua rasa de tantos aspectos (que devem ser considerados e que devem constar dos respectivos cadernos de encargos) para medir a diversidade e acesso aos serviços e a qualidade destes e, com todo o à vontade, se proceda à comparação de custos que podem não ser correspondentes à mesma realidade; parece-me faltar uma análise comparativa referida ao CPC, tal como acima foi caracterizado;
- com igual à vontade, se continue a medir a capacidade dos HH pelo número de camas de que dispõem, sem considerar o avanço do conhecimento e os progressos tecnológicos que reconfiguram drasticamente o modelo da sua intervenção, quer reduzindo a duração do internamento quer eliminando-o, sempre que possível com a segurança necessária. Isto no RU, onde a CA anda na casa dos 60% do total, não em Portugal que não atinge ainda os 20%; no RU, onde a continuidade do processo de tratamento é preocupação importante há largas décadas e onde – estava eu convencido, mas parece que não a Prof. Allyson Pollock – tanto ênfase se dá aos chamados serviços de proximidade (não só CSP e policlínicas, mas também serviços capacitados para as necessidades específicas do tratamento e acolhimento das pessoas idosas). Isto é: qual a noção, ou medida, de capacidade dos HH que interessa salvaguardar? A que é dada pelo seu número de camas, como parece a partir da transcrição feita acima e de outras passagens dos textos de Allyson Pollock que explicitamente referem a redução do número de camas? Ou a capacidade de – num SNS estruturado, articulado e organizado, funcionando de acordo com os princípios que a evolução mostra como adequados em qualidade, segurança e eficiência – dar a resposta certa no local certo? Se, como penso, for esta, reduzir o número de camas não será um erro, mas um dos objectivos.

- seja consentido aos privados tanto poder como o necessário para, como refere Allyson Pollock, serem os seus interesses a decidir o âmbito da parceria. Repito, no RU cujo Ministério da Saúde prima por fazer bem as coisas, de forma ponderada e meticulosa.

Passando para o comentário mais recente, The big payback o que se verifica é que Allyson Pollock mantém o seu posicionamento, isto é:
- citando um relatório do Edinburgh University's centre for international public health policy, sobre PFI e o seu impacto no orçamento dos Trusts, onde se refere que 87% dos contratos para novos HH foram contratos PFI (o que, de facto, representa uma opção muito firme – se é excessiva, os ingleses que o digam – do governo de Tony Blair!), retoma o tema da controvérsia suscitada pelo seu elevado custo e pelos cortes de serviço, “including reductions in beds and staff. These issues have arisen because of the cost of servicing PFI debt.”

- Explicando estas dificuldades, afirma (penso que com razão): “Prior to contracts being signed, NHS trusts prepare business cases that purport to show their PFI plans are "affordable" within projected budgets. Since PFI costs are higher than historical capital costs, all business cases contain plans to sell assets and cut service capacity to offset the shortfall. Our report shows that these cuts have been insufficient to bridge the affordability gap.”

- Finalmente, vai ao fundo da questão e, no meu entender, apresenta, se não a explicação total, pelo menos a da maior parte dos deficits atribuídos aos PFI: “Under payment by results, the new system of resource allocation in the NHS, trusts receive most of their income through a standard tariff for treatments. This includes an element for capital charges (the cost of buildings and equipment) based on 5.8% of trust income - the average across the NHS. However, the capital costs of trusts with PFI schemes are much higher than average, with the result that they are underfunded. For trusts with large or multiple schemes, the shortfall in funding is significant. Trusts that were making PFI payments of major schemes in the financial year 2005/06 had average capital costs of 10.2%. This meant they had a shortfall in income of some 4.4%”.

Vai ao fundo da questão, mas não a esgota. É que o payment by results implica não simplesmente a standard tariff for treatments no qual o único factor relevante seja a quantidade produzida. Se assim fosse estaríamos perante um pagamento à peça que tantos e tão justificados reparos suscita por todo o lado. O payment by results prevê também factores que valorizam a remuneração da qualidade da produção e que devem evitar que esta se torne em penalização para os HH que a promovam. Daqui pode derivar parte da superação das dificuldades actuais para os que comprovem a excelência da sua produção.

Repito que é difícil fazer avaliações ou estimativas ou até simples conjecturas sem conhecimento dos cadernos de encargos em concreto e estes variam, devem variar, de caso para caso, quanto mais de país para país. No entanto, parecem-me de considerar as seguintes observações:

- as realidades de cada país devem, naturalmente, ser levadas em conta nas suas decisões. O RU aparece nas estatísticas e nas classificações internacionais como um dos que melhores resultados em saúde obtém com menor afectação de recursos. Ou seja, bom uso dos recursos e desperdício reduzido, no confronto com outros países, por exemplo com o nosso. Então, as oportunidades de economizar recursos, designadamente na exploração dos HH, serão percentualmente menores do que as que se oferecem entre nós, que temos um SNS consensualmente mais desequilibrado, menos regulado e pior gerido; possivelmente por isso, os PFI a que o RU tão generalizadamente recorre, há bem mais de uma dezena de anos, se restringem às instalações e aos equipamentos iniciais;

- Se os Trust – responsáveis pelos HH – recorrem a projectos PFI de substituição de raiz ou de renovação significativa dos seus HH, fazem-no naturalmente porque consideram desadequadas as condições de funcionamento dos actuais e a qualidade dos resultados que podem propiciar, o que implica maiores custos de investimento a que os Trust terão de fazer frente. É previsível que tenham de investir mais do que se o não fizessem;

- Se o financiamento dos HH assenta no “payment by results … through a standard tariff for treatments”, incluindo “an element for capital charges (the cost of buildings and equipment) based on 5.8% of trust income - the average across the NHS”, o HD (Health Department) está perante um dilema: ou diz concretamente onde espera que os HH façam a economia adicional de recursos (pelas estatísticas internacionais, a margem já não será muito grande, mas tal não significa que não exista) ou, também concretamente, diz quais as actividades que devem ser cortadas para balançar os seus próprios custos, já que o sistema de financiamento reduziu as suas receitas em 4,4%. Afectavam a capital charges 10,2 e não 5,8% do seu orçamento e não será de esperar que, para melhores condições, estes custos decresçam ou, pelo menos, que decresçam por um toque de mágica. Além de que médias são médias e obtêm-se a partir de muito, pouco ou nada, enquanto que os custos são concretos e o credor não ficará satisfeito sem pagamento integral.

- noutra perspectiva de análise não pode esquecer-se que profissionais hospitalares, gestores, arquitectos e engenheiros, analistas de sistemas e de funções, pesquisam as relações entre as instalações e o seu funcionamento e sentem que têm contributo a dar na procura das melhores e mais eficientes soluções. Centralizações, circulações (de profissionais, de doentes, dos diversos públicos e sua diferenciação, limpas e sujas), relações de contiguidade ou de proximidade entre serviços e facilidades que os apoiam, sistemas de comunicação, grau de automatização e de robotização para execução das várias actividades incorporando as inúmeras vantagens viabilizadas pelo avanço tecnológico, acessibilidade da informação e respectivas soluções de guarda e arquivo, os próprios materiais a utilizar na construção (e muitos outros aspectos que sem dúvida me escapam) condicionam múltiplas soluções com peso importante, tanto ao nível da qualidade visada como dos custos implicados, entre estes, nos custos do “staff”. Prever essas soluções têm custos que ficam com a construção das instalações; também os efeitos positivos (que só se produzem na exploração) devem ser considerados e levados a crédito das instalações, dos equipamentos e das concepções subjacentes. Se isto não for feito, terá que se reconhecer que haverá distorção quando se estabelece o confronto entre custos históricos e custos actuais. No limite, podemos, simplesmente, não estar a falar de coisas comparáveis.

Isto é, a multiplicidade dos aspectos envolvidos implica que até a simples avaliação dos custos das parcerias, esqueço agora outras avaliações, tem complexidade bem maior do que a que transparece na intervenção de Mark Hellowell e Allyson Pollock.
Aidenos